Пучок Гіса Вікіпедія
10. Права ніжка пучка Гіса
Провідна система серця(ПСС) - комплекс анатомічних утворень серця (вузлів, пучків і волокон), що складаються затипових м'язових волокон(серцеві провідні м'язові волокна) і забезпечують координовану роботу різних відділів серця ( передсердь та шлуночків), спрямовану на забезпечення нормальної серцевої діяльності.
Зміст
ПСС складається з двох взаємозалежних частин: синоатріальної (синусно-передсердної) та атріовентрикулярної (передсердно-шлуночкової).
До синоатріальної відносятьсиноатріальний вузол(вузол Кейт-Флака), три пучка міжвузлового швидкого проведення, що зв'язують синоатріальний вузол затріовентрикулярнимі міжпередсердний пучок швидкого проведення, що зв'язує синоатріальний вузол з лівим передсердям.
Атріовентрикулярна частина складається затріовентрикулярного вузла(вузол Ашоффа–Тавара),пучка Гіса(включає загальний стовбур і три гілки: ліва передня, ліва задня і права ) та провіднихволокон Пуркіньє. [B: 1]
Кровопостачання
Іннервація
ПСС морфологічно відрізняється як від м'язової, так і від нервової тканини, але знаходиться в тісному зв'язку і з міокардом, і з внутрішньосерцевою нервовою системою. [B: 2]
Ембріологія
Гістологія
Атипові м'язові волокна серця - це спеціалізовані провідні кардіоміоцити, багато іннервовані, з невеликою кількістюміофібрил і великою кількістю саркоплазми. [B: 1]
Синусовий вузол
Синусовий вузолабосиноатріальний вузол (САУ) Кісса-Флека(лат. nódus sinuatriális ) розташований субендокардіально в стінці правого передсердя латеральніше гирла верхньої порожнистої вени, між отвором верхньої порожнистої вени і правим ушом ; дає гілки до міокарда передсердь. [B: 1] [B: 2]
Довжина САУ ≈ 15 мм, ширина його ≈ 5 мм і товщина ≈ 2 мм. У 65% людей артерія вузла бере свій початок з правої вінцевої артерії, в інших - з гілки лівої вінцевої артерії, що обгинає гілки. САУ багато іннервований симпатичними та правим парасимпатичним нервами серця, які викликають, відповідно, позитивний та негативний хронотропні ефекти. [B: 2] .
Клітини, що становлять синусовий вузол, гістологічно відрізняються від клітин робочого міокарда. Хорошим орієнтиром служить виражена a.nodalis (вузлова артерія). Клітини синусового вузла за розмірами менші за клітини робочого міокарда передсердя. Вони групуються у вигляді пучків, причому вся мережа клітин занурена в розвинений матрикс. На межі синусового вузла, зверненої до міокарда гирла верхньої порожнистої вени, визначається перехідна зона, яка може розцінюватися як присутність клітин робочого міокарда передсердь у межах синусового вузла. Такі ділянки вклинення клітин передсердя в тканину вузла найчастіше зустрічаються на межі вузла та прикордонного гребеня (виступ стінки правого передсердя серця, яким закінчуються вгорі гребінчасті м'язи). [B: 3]
Гістологічно синусовий вузол складається з т.зв. типових клітин вузла. Вони розташовуються безладно, мають веретеноподібну форму, інколи ж розгалуження. Для цих клітин характерний слабкий розвиток скорочувального апарату, випадковий розподіл мітохондрій.Саркоплазматичний ретикулум розвинений гірше, ніж у міокарді передсердь, а система T-трубочок відсутня. Ця відсутність, щоправда, не є критерієм, за яким виділяються "спеціалізовані клітини": часто система T-трубочок відсутня і в робочих кардіоміоцитах передсердя.
По краях синусового вузла спостерігаються перехідні клітини, що відрізняються від типових кращою орієнтацією міофібрил поряд з вищим відсотком міжклітинних сполук - нексусів. "Вставочні світлі клітини", що знаходилися раніше, за останніми даними, є не більше ніж артефактом.
Відповідно до концепції, запропонованої T. James і співавт. (1963-1985), зв'язок синусового вузла з АВ-вузлом забезпечується за рахунок наявності 3-х трактів: 1) короткий передній (пучок Бахмана), 2) середній (пучок Венкебаха) та 3) задній (пучок Тореля), довший. Зазвичай імпульси потрапляють в АВУ за коротким переднім та середнім трактами, на що витрачається 35-45 мсек. Швидкість поширення збудження за передсердями становить 0,8-1,0 м/с. Описані та інші провідні тракти передсердь; Наприклад, за даними B.Scherlag (1972), по нижньому міжпередсердному тракті збудження проводиться з передньої частини правого передсердя в нижньозадню частину лівого передсердя. Вважається, що у фізіологічних умовах ці пучки, і навіть пучок Тореля перебувають у латентному стані. [B: 2]
Тим не менш, багатьма дослідниками заперечується існування будь-яких спеціалізованих пучків між САУ та АВУ. Так, наприклад, добре відомої колективної монографії [B: 3] повідомляється наступне:
Полеміка з питання про анатомічний субстрат для проведення імпульсів між синусовим та атріовентрикулярним вузлами ведеться вже сто років, що нараховує і сама історія вивчення провідної системи. (. ) На думку Aschoff, Monckebergта Koch, тканина між вузлами є робочим міокардом передсердь і не містить гістологічно помітних трактів. (. ) На наш погляд, як три зазначені вище спеціалізовані шляхи James дав опис практично всього міокарда передсердної перегородки і прикордонного гребеня. (. ) Наскільки нам відомо, ніхто досі на основі морфологічних спостережень не довів, що в міжсерцевій перегородці та прикордонному гребені проходять вузькі тракти, якимось чином можна порівняти з атріовентрикулярним трактом та його відгалуженнями.
Область атріовентрикулярної сполуки
Предсердно-шлуночковий вузол(лат. nódus atrioventriculáris) лежить у товщі передньо-нижнього відділу підстави правого передсердя та в міжпередсердній перегородці. Довжина становить 5-6 мм, ширина 2-3 мм. Кровопостачається він однойменною артерією, яка в 80-90% випадків є гілкою правої коронарної артерії, а в інших - гілкою лівої артерії, що обгинає. [B: 2]
АВУ є вісь провідної тканини. Розташовується на гребені вхідного та верхівкового трабекулярного компонентів м'язової частини міжшлуночкової перегородки. Архітектоніку АВ-сполуки зручніше розглядати по висхідній – від шлуночка до міокарда передсердь. Розгалужений сегмент АВ-пучка розташований на гребені апікального трабекулярного компонента м'язової частини міжшлуночкової перегородки. Передсердний відрізок АВ-осі може бути розділений на компактну зону АВ-вузла та перехідну клітинну зону. Компактна ділянка вузла по всій своїй довжині зберігає тісний зв'язок із фіброзним тілом, яке утворює його ложе. Він має два подовження, що проходять уздовж фіброзної основи направо до тристулкового клапана і наліво - до мітрального.
Перехідна клітинна зона - це область, що дифузно розташована міжскоротливим міокардом та спеціалізованими клітинами компактної зони АВ-вузла. У більшості випадків перехідна зона більш виражена ззаду між двома подовженнями АВ-вузла, але вона також утворює напівовальне покриття тіла вузла.
З погляду гістології, клітини передсердного компонента АВ-з'єднання дрібніші, ніж клітини робочого міокарда передсердь. Клітини перехідної зони мають витягнуту форму і іноді розділені тяжами фіброзної тканини. У компактній зоні АВ-вузла клітини розташовані більш тісно та часто організовані у взаємопов'язані пучки та завитки. У багатьох випадках виявляється поділ компактної зони на глибокий та поверхневий шари. Додатковим покриттям є шар перехідних клітин, що надає вузлу тришаровість. У міру переходу вузла в проникаючу частину пучка спостерігається збільшення розмірів клітин, але в основному клітинна архітектоніка можна порівняти з такою в компактній зоні вузла. Кордон між АВ-вузлом і проникаючою частиною однойменного пучка важко визначити під мікроскопом, тому краще чисто анатомічний поділ в районі точки входу осі у фіброзне тіло. Клітини, що становлять частину пучка, що гілкується, за своїми розмірами нагадують клітини міокарда шлуночків.
Колагенові волокна ділять АВУ на кабельні структури. Ці структури створюють анатомічну основу для поздовжньої дисоціації проведення. Проведення збудження АВУ можливе як в антероградному, так і в ретроградному напрямках. АВУ, як правило, виявляється функціонально поділеним поздовжньо на два провідні канали (повільний і швидкий) - це створює умови для виникнення пароксизмальної вузлової реципроктної тахікардії.
Продовженням АВУ єзагальний стовбур пучка Гіса.
Пучок Гіса
Предсердно-шлуночковий пучок(лат. fascículusatrioventriculális), або пучок Гіса, пов'язує міокард передсердь з міокардом шлуночків. У м'язовій частині міжшлуночкової перегородки цей пучок ділиться на праву і ліву ніжки (лат. crus déxtrum et crus sinístrum). Кінцеві розгалуження волокон (волокна Пуркіньє), на які розпадаються ці ніжки, закінчуються в міокарді шлуночків. [B: 1]
Довжина загального ствола пучка Гіса 8-18 мм в залежності від розмірів перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки, ширина близько 2 мм. Стовбур пучка Гіса складається з двох сегментів - прободаючого і розгалуженого. Прободаючий сегмент проходить через фіброзний трикутник і доходить до мембранної частини міжшлуночкової перегородки. Розгалужений сегмент починається на рівні нижнього краю фіброзної перегородки і ділиться на дві ніжки: права прямує до правого шлуночка, а ліва - до лівого, де розподіляється на передню і задню гілки. Передня гілка лівої ніжки пучка Гіса розгалужується в передніх відділах міжшлуночкової перегородки, у передньо-бічній стінці лівого шлуночка і в передній сосочковій м'язі. Задня гілка забезпечує проведення імпульсу по середнім відділам міжшлуночкової перегородки, по задньо-верхівковим і нижнім частинам лівого шлуночка, а також по задньому сосочковому м'язі. Між гілками лівої ніжки пучка Гіса існує мережа анастомозів, якими імпульс при блокаді однієї з них потрапляє в блокований області за 10-20 мсек. Швидкість поширення збудження в загальному стовбурі пучка Гіса становить близько 1,5 м/с, у розгалуженнях ніжок пучка Гіса та проксимальних відділах системи Пуркіньє вона досягає 3-4 м/с, а в термінальних відділах волокон Пуркіньє знижується і в робочому міокарді шлуночків дорівнює приблизно 1 м/с. [B: 2]
Прободаюча частина ствола Гіса кровопостачається з артерії АВУ; права ніжка тапередня гілка лівої ніжки - від передньої міжшлуночкової вінцевої артерії; задня гілка лівої ніжки - від задньої міжшлуночкової вінцевої артерії. [B: 2]