Пухлини та інфекційні гранульоми
Папіломи в носі та приносових пазухах, порожнини рота та глотки
Папіломи в носі і приносових пазухах, порожнини рота і глотки, вусі частіше бувають одиничними у вигляді обмежених утворень рожевого або білуватого кольору, м'якої або густої консистенції. Зростають вони повільно. У носі, навколоносових пазухах та вусі можуть рецидивувати та малигнізуватися. Лікування хворих те саме, що і при папіломатозі гортані.
Друге місце за частотою серед доброякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів та вуха займають судинні пухлини; зазвичай це – гемангіоми. Розрізняють капілярні (з артеріальних стовбурів), кавернозні (з венозних судин) ангіоми та лімфангіоми (з лімфатичних судин). Найчастіше гемангіоми локалізуються в носі та глотці, рідше – у гортані та вусі. Розташовуються вони, як правило, на широкій основі, особливо в глотці.
У нашій клініці спостерігалася протягом 4 років молода дівчина (вперше вона звернулася, коли їй було 15 років), у якої гемангіома займала частину м'якого піднебіння, піднебінно-глоткову дужку, бічну стінку рото-і носоглотки праворуч.
У порожнині носа гемангіоми можуть перебувати на медіальній стінці (зазвичай у передньонижньому відділі перегородки носа, в області locus Kiesselbachi) та на латеральній. У цьому останньому випадку гемангіома має значні розміри, має швидке інфільтруюче зростання, схильність до рецидивування, тобто виявляє тенденцію до малігнізації, що дозволяє віднести її до групи прикордонних пухлин. Гемангіоми з характерного зовнішнього вигляду не викликають діагностичних труднощів. Нерідко першим симптомом захворювання виявляється кровотеча.
Хочу наголосити, що, встановлюючи причину носової кровотечі, слід пам'ятати про існуваннясудинних пухлин та ретельно проводити риноскопію після зупинки кровотечі.
Я пам'ятаю пацієнта 35 років, який надійшов до клініки в порядку надання екстреної допомоги з приводу дуже сильної носової кровотечі. Хворим він вважав протягом 2 міс, коли вперше виникла кровотеча з правої половини носа і стало повторюватися кожні 3-5 днів. Кровотеча в домашніх умовах не зупинялася, і пацієнт надходив до чергового ЛОР-стаціонару, де йому проводилася передня і навіть задня тампонада носа. Кровотеча зупинялася, після видалення тампонів виникала знову — іноді не відразу, тож пацієнта виписували додому, але за кілька днів він звертався знову.
З'явилася і почала наростати анемія. З черговим рецидивом носової кровотечі хворий надійшов до нашої клініки. Кровотеча була дуже рясною і зупинилася тільки після виконання задньої тампонади носа. Гематолог, який консультував хворого, відкинув захворювання системи крові. Після видалення тампонів з носа (виконаного дуже обережно, щоб не травмувати слизову оболонку та не викликати повторної кровотечі) та анемізації слизової оболонки порожнини носа була виявлена пухлина розміром близько 1 см у діаметрі, розташована в задніх відділах нижньої носової раковини, на її нижній поверхні. Пухлина була видалена петлею, область основи електрокоагульована. Гістологічне дослідження тканини виявило кавернозну гемангіому. Надалі носова кровотеча у хворого не відновлювалася.
Лікування. Якщо гемангіоми мають обмежене поширення і ростуть екзофітно, застосовують хірургічне лікування - видалення пухлини з подальшим кріовпливом, електрокоагуляцією, ультразвуковим або С02-лазерним впливом на її основу. Якщо пухлина поширена або єобставини, що ускладнюють хірургічне втручання (наприклад, аматомо-топографічного порядку), проводять склерозуючу терапію.
Для цього застосовують 70° етиловий спирт або гідрохлорнд хінін. Останній використовують у вигляді 10% розчину, що вводиться в кількості 0,2 мл - 2 мл (залежно від розміру пухлини) інтратуморалію. Етиловий спирт вводять також інтратуморалию по 3-5 мл. Курс лікування тим та іншим препаратом складається з 15-30 ін'єкцій. Гідрохлориду хінін відноситься до групи ототоксичних ліків, тому лікування їм потрібно проводити на фоні вітамінотерапії, антигістамінних та дезінтоксикаційних засобів. При великих гемапгіома, що виходять з латеральної стінки порожнини носа, внутрішньоносове втручання не забезпечує радикальність лікування, тому доводиться вдаватися до великих впсносових операцій після попередньої перев'язки зовнішніх сонних артерій.
Така доброякісна пухлина, як фіброма, зустрічається переважно у гортані та носоглотці. У гортані фіброма протікає цілком доброякісно, це зазвичай невелика одинична пухлина, розмірами від просяного зерна до горошини, що розташовується по вільному краю голосової складки. Виявляється фіброма гортані голосовими порушеннями, іноді може викликати кашель і дуже рідко, при великих розмірах (з вишневою ягодою) – утруднення дихання. Видаляють фіброму ендоларингеальним доступом при непрямій ларингоскопії (переважно мікроларингоскопії) гортанними щипцями. Голос після операції повністю відновлюється. Як правило, фіброми гортані не рецидивують.
Фіброма носоглотки
Фіброма носоглотки - найчастіша пухлина цієї локалізації. Її називають також ювенільною ангіофібромою та фібромою основи черепа. Зустрічається пухлина у хлопчиків та у юнаків; розташовується у склепінніносоглотки, що часто проникає в порожнину носа через хоани. Ця пухлина, володіючи експансивним зростанням, викликає внаслідок здавлення атрофію кісткових стінок і може вростати в порожнину черепа. Зростає фіброма носоглотки швидко і нерідко рецидивує навіть після радикального видалення, що здається. Обидві ці обставини дозволяють повною мірою віднести юнацьку ангіофіброму до прикордонних пухлин.
Клінічна картина фібром носоглотки досить характерна: наростаюча скрута, а потім неможливість носового дихання через одну половину носа (з часом - через обидві), закладеність вуха, рецидивна носова кровотеча, головний біль. При задній риноскопії визначається пухлиноподібне утворення багряно-синюшного кольору на широкій основі; при пальпації можна виявити, що пухлина щільна і бугриста. Зважаючи на поверхневе розташування кровоносних судин, пальцеве дослідження нерідко супроводжується кровотечею.
Лікування при юнацьких ангіофібромах хірургічне. Видалення фіброми досить складна операція через особливості локалізації (основа черепа) та можливості профузної, небезпечної для життя хворої кровотечі.
Існує кілька способів операцій при фібромі носоглотки. Найчастіше пухлину видаляють при ринотомії по Денкер або Муру, іноді епутріротовим підходом. Оскільки операція супроводжується рясним кровотечею, їй передує перев'язка зовнішніх сонних артерій, перед видаленням пухлини.
Хочу зупинитися ще на одній пухлині, яку з не меншою основою, ніж фіброму основи черепа, можна віднести до прикордонних пухлин. Це — тимнаноюгулярна парагангліома (її ще називають яремною гломусною пухлиною, хемодектомою, а останнім часом відносять до апудомів), з повільним, але деструктивним зростанням (руйнуючикістка, вона вростає в барабанну порожнину та порожнину черепа), схильністю до рецидивування. Описані у світовій літературі кілька спостережень метастазування парагангліоми в регіонарні лімфатичні вузли, внутрішні органи та кістки, як нам здається, можна кваліфікувати як множинну поразку АПУД-системи.
У початковій стадії захворювання тимпаноюгулярна парагангліома виявляє себе відчуттям закладеності вуха та суб'єктивним шумом у ньому. При отоскопії виявляється рожева та випнута у бік слухового проходу барабанна перетинка, часто виявляється симптом Брауна (при обтурації зовнішнього слухового проходу та підвищенні в ньому тиску за допомогою лійки Зігле починає пульсувати барабанна перетинка). Надалі, у міру збільшення пухлини та руйнування кістки, відзначаються прогресуюче зниження слуху, тупий біль у вусі, кровотеча з вуха, наріз лицьового нерва, запаморочення, симптоми ураження IX; X; XI; XII пара черепних нервів.
Діагностика тиміаноюгулярної парагангліоми важка, зазвичай діагноз встановлюють через кілька років після початку росту пухлини.
Лікування в основному хірургічне, обсяг операції залежить від розміру пухлини та її поширеності: невелику пухлину можна видалити при ендоауральній тимпанотомії, велику - шляхом хірургічного втручання на кшталт розширеної радикальної операції вуха. При пухлинах, що руйнують піраміду скроневої кістки і поширюються в порожнину черепа, використовують комбіноване лікування після операції призначають дистанційну гамма-терапію.
Віддалені результати лікування тимпаноюгулярних параганглиом задовільні, при невеликих пухлинах лікування досягається в 78-91% спостережень.
В останні роки при широких хірургічних втручаннях з приводу тимпаноюгулярноїпарагангліоми та фіброми носоглотки застосовують емболізацію артерій, що дозволяє значно зменшити кровотечу. Висока ефективність цього методу була відзначена в доповідях на XII Національному конгресі оториноларингологів та шийно-лицьових хірургів Німецької Демократичної Республіки, що відбувся у 1986 р. у Дрездені.
Охарактеризувавши доброякісні пухлини верхніх дихальних шляхів і вуха, що найчастіше зустрічаються, перейдемо до розгляду злоякісних новоутворень цієї локалізації.