Пухлини та пухлиноподібні утворення кровоносних та лімфатичних судин
Пухлини кровоносних та лімфатичних судин становлять 7,7%. Розрізняють капілярну, венозну та кавернозну гемангіоми. Капілярні гемангіоми - це в більшості випадків вроджені утворення, що рідко зустрічаються на кисті. Ми спостерігали на кисті різновид — склерозовану гемангіому (рис. 78) — одиночне, щільне, червонувато-буре, гладке, малозміщуване утворення, вкрите витонченим епідермісом. При огляді вона нагадує піогенну гранульому, але щільніше за неї і не кровоточить. При видаленні пухлини необхідний ширший розріз, оскільки основа її сягає глибини, до судин.
Патогістологіческій діагноз віддаленої нами освіти: «судинна освіта в дермі, що складається з веретеноподібних клітин, оточених широкими просвітами капілярів, - склерозована гемангіома».
Кавернозна гемангіома являє собою скупчення численних великих і малих порожнин, вистелених ендотелією, наповнених венозною кров'ю, сполучених один з одним через численні анастомози. Іноді кров у порожнинах згортається, я утворилася тромботична маса піддається організації, оточується щільною сполучнотканинною капсулою. Тоді пухлина набуває більш щільної консистенції, і диференціальна діагностика зі злоякісними утвореннями не може.
Кавернозну пухлину ми видалили у медсестри К., 48 років. Пухлина виконувала весь I міжкістковий проміжок лівої кисті. При операції виявилося, що вона повідомляється з м'язовою артерією мережею дрібних, судин, що кровоточать, які неможливо було лігувати, і їх довелося ретельно обшити. Загоєння гладке. Макроскопічно пухлина складалася з різного розміру та форми порожнин, заповнених кров'ю та згустками (рис. 79).
Є спостереження ангіолейоміоми - варіанти гломічної пухлини.
У слюсаря X., 69 років, з'явилася пухлина в основі III-IV пальців правої кисті на місці мозолі. Вона повільно зростала майже 5 років. За останній рік різко збільшилася у розмірі, з'явилися ознаки запалення. Хворий консультований онкологом. Попередній діагноз: епітеліальна кіста. Зроблено операцію — висічення пухлиноподібної освіти.
Приступи болю починаються іноді за багато років до появи більш менш помітного, м'якого, округлої форми бордовосинюшного вузлика. Хворі не скоро звертаються до лікаря, вважаючи гострі болі в пальці випадковими та безпричинними, і, коли вони вже заважають у роботі та у повсякденному житті, шукають допомоги. Це відбувається тоді, коли гломангіома стикається із зовнішнім середовищем або з аферентними нервовими закінченнями, або здавлює чутливі тканини, наприклад окістя.
Швачка Ю., 38 років, тринадцять років тому вперше зазнала гострого болю в дистальній фаланзі вказівного пальця правої кисті. Минуло кілька років, і біль почав повторюватися, а останній рік хворобливі відчуття в кінчику пальця стали постійними. Вимушена оберігати цей палець під час роботи. При консультації діагноз гломусної пухлини був ясний на підставі тривалості захворювання, що почала з рідкісними нападами гострого болю в кінчику пальця, наявності синюшно-бордової плями під нігтем (мал. 81), і трохи помітною, порівняно з пальцем лівої кисті, атрофією дист.
Рентгенографія уточнила локалізацію та глибину розташування пухлини (рис. 81, в); виявлено здавлення діафізу дистальної фаланги без порушення цілості кортикального шару.
Операція. Провідникове знеболювання 0,5% 6 мл розчину новокаїну та знекровлення на рівні діафізу проксимальної фаланги. Поступово зрушуючи нігтьовий валик, виявили та захопили затискачем Холстета корінь нігтя та вивихнули його без розщеплення. В даному випадку гломангіома мала розмір 0,5 X 0,3 мм, була оточена павутинною капсулою, розташовувалась біля краю лунки і легко вилущена. Відповідно до її розташування на поверхні дистальної фаланги помітно вдавлення. Притисканням гемостатичної губки зупинено капілярну кровотечу, рану припудрено фібриногеном, вивихнутий ніготь покладено на місце та фіксовано. Асептична пов'язка; через тиждень накладено гіпсовий наперсток, що зберігається до відростання нігтя.
Важче видаляти маленькі гломангіоми. Тоді, після видалення нігтя потрібно уважно оглянути рану і точно над пухлиною надсікти нігтьове ложе або матрицю нігтя, не травмуючи їх, щоб уникнути подальшої деформації нігтя. Гломангіоми рекомендується видаляти радикально, оскільки описані випадки малігнізації цієї пухлини.
Розпізнавання гломусної пухлини важко, тому що зустрічається вона не часто, об'єктивні симптоми невиразні, але хірург, ознайомлений з клінікою, завжди легко її діагностує,
При мікроскопічному дослідженні виявляється щільна сполучнотканинна капсула, що оточує пухлину; від неї до центру відходять тяжі. У пухлини велика кількість судин: у центральних відділах – артеріальні з товстими стінками, у периферичних – переважно венозні.судини. Під тонким шаром епітелію судин розташовується кілька шарів довгастої форми клітин, що нагадують епітеліоїдні. Це так звані гломусні клітини, які вважаються специфічними для даного захворювання (В. А. Павлишин з співавт., 1976, та ін),
Мікроскопічно розрізняють три варіанти будови гломусної пухлини: ангіоматозний, клітинний та змішаний. Рецидиву пухлини та ускладнень після операції ми не мали, але на консультацію звертаються пацієнти з приводу деформації нігтя, що спотворює і заважає рубцю після операції. Щоб уникнути зазначених ускладнень необхідно під час операції дотримуватись атравматичності, відновлювати нігтьове ложе, накладаючи на нього іноді найтонший шов, обов'язково укладати на ложі зміщену нігтьову довгостроковою пов'язкою.
Травматичні аневризми кисті у час спостерігаються дуже рідко. Зрідка аневризма формується з гематоми, що організувалася; це помилкова аневризму з розвитком сполучнотканинної капсули, на відміну від істинної, що представляє розширення артеріальної судини, вистелене ендотелією. Розпізнати аневризму просто, якщо є характерні ознаки: синхронна з серцем пульсація, що дме шум при вислуховуванні та зникнення цих симптомів при здавленні артерії проксимальніше пухлини. Труднощі виникають при діагностиці травматичних аневризм, розташованих на долоні під сухожиллями, і у випадках, коли аневризма виконана згустком, коли характерні пульсація та шум відсутні, а приєднуються ознаки запалення. Тоді потрібно дуже уважно розпитати хворого, оглянути руку і диференціювати пухлиноподібну освіту від флегмони та абсцесу.
Артеріо-венозні аневризми на кисті у мирний час ще рідкіші. Мимаємо таке спостереження.
Лаборант О. звернулася з проханням видалити їй «ганглій сухожильного піхви лівої кисті». Діагноз напряму ми відкинули, оскільки локалізація, глибина, розмір і нерухомість пухлини були характерними для ганглія (рис. 82). Оперували з ймовірним діагнозом «гемангіома?» Після розрізу виявилося, що це - артеріо-венозна аневризма поверхневої долонної артеріальної дуги та вени на місці відходження артерії II пальця. Тільки після операції О. згадала, що шість років тому вона поранила скляною канюлею ліву долоню.
Е.В.Усольцева, К.І.Машкара Хірургія захворювань та пошкоджень кисті