Пульмонологія Клінічні поради
Ослаблення дихальних звуків
β-адреноблокатори, нітрофурани) рак легкого плевриту
Сучасні стандартні методи (клінічні, рентгенологі-
ні, функціональні, лабораторні) дозволяють досить легко провести диференціальну діагностику.
Тривалий кашель у хворих з артеріальною гіпертензією та захворюваннями серця
■ Інгібітори АПФ. Якщо хворий приймає інгібітор АПФ, ймовірно, що саме це ЛЗ викликає кашель. Альтернативою служить підбір іншого інгібітору АПФ або перехід на антагоністи рецепторів ангіотензину II, які зазвичай не викликають кашлю.
■ β-адреноблокатори (у тому числі селективні) також можуть викликати кашель, особливо у хворих, схильних до атопічних реакцій або з гіперреактивністю бронхіального дерева.
■ Серцева недостатність. Потрібно обстежити хворого на наявність серцевої недостатності. Перша ознака серцевої недостатності легкого ступеня – кашель у нічний час. У цьому випадку насамперед необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки.
Тривалий кашель у хворих із захворюваннями сполучної тканини
■ Фіброзуючий альвеоліт – одна з можливих причин кашлю (іноді у поєднанні з ревматоїдним артритом або склеродермією). Насамперед необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки. Типова знахідка - легеневий фіброз, але на ранніх стадіях він може бути рентгенологічно невидимий, хоча дифузійна здатність легень, що відображає обмін кисню в альвеолах, вже може бути знижена, а при проведенні динамічної спірометрії можуть бути виявлені рестриктивні зміни.
■ Вплив ЛЗ. Кашель може бути обумовлений впливом ЛЗ (побічний ефект препаратів золота, сульфасалазину, пеніциламіну, метотрексату).
Тривалий кашель у курців. Найбільш ймовірні причини - гострий бронхіт або хронічний бронхіт, що затягнувся. Необхідно пам'ятати про можливість раку у хворих середнього віку, особливо в осіб старше 50 років. Треба з'ясувати, чи немає у хворого на кровохаркання.
Тривалий кашель у людей певних професій
Асбестоз. Завжди необхідно пам'ятати про можливість азбестозу, якщо хворий працював з азбестом. Спочатку проводять рентгенографію органів грудної клітки та спірометрію (виявляють рестриктивні зміни). При підозрах на азбестоз необхідно проконсультуватися з фахівцями.
«Легке фермера». У працівників сільського господарства можна запідозрити «легке фермера» (гіперчутливий пневмоніт, обумовлений впливом запліснявілого сіна) або бронхіальну астму. Спочатку проводять рентгенографію органів грудної клітки, вимірювання ПСВ в домашніх умовах, спірометрію проконсультуватися зі спеціалістами.
Професійна бронхіальна астма, що починається з кашлю, може розвинутись у людей різних професій, пов'язаних з впливом хімічних агентів, розчинників (ізоціанати, формальдегід, акрилові сполуки та ін.) у майстернях з ремонту автомобілів, хімчистках, при виробництві пластику, зубних лабораторіях, і т.д.
Тривалий кашель у хворих з атопією, алергією або за наявності підвищеної чутливості до ацетилсаліцилової кислоти
Найбільш вірогідний діагноз – бронхіальна астма.
Найбільш часті симптоми - минуща задишка і відділення слизової обмотки.
Первинні дослідження: вимір ПСВ у домашніх умовах спірометрія та проба з бронходилататорами по можливості - визначеннягіперреактивність бронхіального дерева (провокація вдихуваним гістаміном або метахоліну гідрохлоридом) оцінка ефекту інгаляційних кортикостероїдів.
Тривалий кашель та лихоманка, що супроводжуються виділенням гнійного мокротиння
Необхідно запідозрити туберкульоз, а у хворих із захворюваннями легень – можливість розвитку атипової легеневої інфекції, спричиненої атиповими мікобактеріями. З таких проявів може починатися васкуліт (наприклад, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера). Необхідно також пам'ятати про еозинофільну пневмонію.
Первинні дослідження: рентгенографія органів грудної клітини мазок та посів мокротиння загальний аналіз крові, визначення вмісту С-реактивного білка в сироватці крові (може підвищуватися при васкуліті).
Інші причини тривалого кашлю
■ Саркоїдоз . Хронічний кашель може бути єдиним проявом саркоїдозу легень. Первинні дослідження включають: рентгенографію органів грудної клітки (гіперплазія комірних лімфатичних вузлів, інфільтрати в паренхімі), рівень АПФ у сироватці крові.
■ Нітрофурани (підгостра реакція з боку легень на нітрофурани): необхідно запитати у хворого, чи не приймав він нітрофурани для профілактики інфекцій сечових шляхів у підгострих випадках еозинофілії може не бути.
■ Плеврит. Кашель може бути єдиним проявом плевриту. Для виявлення етіології слід провести: ретельний об'єктивний огляд пункції та біопсії плеври.
■ Гастроезофагеальний рефлюкс - часта причина хронічного кашлю, що зустрічається у 40% кашляють осіб [13,14]. Багато з цих хворих скаржаться на симптоми рефлюксу (печія або кислий смак у роті). Однак у 40% осіб, причиною кашлю у яких є гастроезофагеальний рефлюкс, не вказують на симптоми рефлюксу.
■ Синдромпостназального затіку (postnasal drip syndrome - затікання носового слизу в дихальні шляхи). Діагноз постназального затіку може бути запідозрений у хворих, які описують відчуття затікання слизу в горлянку з носових ходів або часті потреби «очищати» горлянку шляхом покашлювання. Більшість пацієнтів виділення з носа слизові або слизистогнойные. При алергічній природі постназального затіку в носовому секреті зазвичай виявляються еозинофіли. Постназальний затік можуть спричинити загальне охолодження, алергічні та вазомоторні риніти, синусити, дратівливі фактори зовнішнього середовища та ЛЗ (наприклад, інгібітори АПФ).
Найбільш важливі в диференціальній діагностиці ПРО - пневмонія, бронхіальна астма, гострий та хронічний синусити.
■ Пневмонія. Принципово важливо диференціювати ПРО від пнев-
Монії, оскільки саме цей крок визначає призначення ін-