Рахіт. частина 1
Проблема рахіту у сучасній педіатрії досі залишається дуже актуальною. Незважаючи на те, що рахіт – це хвороба, відома дуже давно, наші лікарі, на жаль, досі утрудняються з її грамотною діагностикою. Через що або не лікують рахіт, або діагностують його там, де його не було спочатку. Це призводить до необгрунтованого лікування, яке аж ніяк не нешкідливе для організму малюка. Небагато розібратися в проблемі рахіту спробуємо в цьому матеріалі.
Рахіт - це не єдина хвороба, а ціла група захворювань, об'єднаних однією загальною і характерною для всіх ознакою - остеопенією, тобто зниженням кількості кальцію в кістковій тканині організму дитини. І виною всьому не вітамін Д, точніше не лише він, а й багато інших факторів. Тому не завжди виправдано його посилене призначення, але звідси пізніше. Насправді рахітів багато. Виділяються окремо рахіт (якраз той, що зазвичай і звикли сприймати під цим терміном батьки), як найвідоміший і найпоширеніший, і так звані рахіто-подібні хвороби. До них відносяться:
- вітамін Д залежний рахіт,
- вітамін Д резистентний рахіт або по-іншому, фосфат-діабет,
- хвороба Де-Тоні-Дебре-Фанконі (спадкова патологія, що проявляється подібно до рахіту), - нирковий тубулярний ацидоз.
І всі ці хвороби між собою дуже схожі. Відрізнити їх часом важко навіть професіоналу, але лікування за всіх них важливо на відміну від рахіту, і треба про це знати.
Трохи термінології та історії.
Під загальноприйнятим рахітом розуміють так звану «хворобу зростання», коли на тлі інтенсивного зростання спостерігається тимчасове порушення в кістковій тканині, через відносний дефіцит будівельного матеріалу – у тому числі і кальцію звітаміном Д. З рахітом були знайомі ще античні лікарі, хоча причини вони не знали. Вони і дали йому назву - грецькою «рахіс», значить «хребет», тому, що одним їх проявів важкого рахіту раніше було виражене викривлення хребта і горб. У 1650 році Гліссоном він був повністю описаний клінічно і патологоанатомічно, а потім рахіт довгий час іменували «англійською хворобою», через велику його поширеність серед населення туманного Альбіону, оскільки діти робітників жили поблизу заводів, і недоотримували сонячного світла через пил , смогу та частих туманів. У 20-му столітті український вчений І. Шабад з'ясував, що при рахіті допомагає риб'ячий жир, а американець Меланбі встановив трохи пізніше, що саме жиророзчинний вітамін у складі риб'ячого жиру має лікувальну дію, і через два роки було отримано чистий вітамін Д. Крім того , було встановлено, що у захворюваність рахітом впливає і сонячне світло, він сприяє утворенню у шкірі свого вітаміну Д. Після цих відкриттів епоха вираженого, инвалидизирующего рахіту минула, сьогодні вираженого рахіту немає.
З середини минулого століття, після відкриття вітаміну Д та його ролі у розвитку рахіту, почалася ера вітамінотерапії рахіту. Причому дози були дуже великими, часто тривалими курсами та кілька разів на рік. Все це призвело до різкого зростання станів передозування вітаміну та розвитком важких, незворотних змін у внутрішніх органах. З того часу багато що змінилося і в лікуванні і в профілактиці – але про рахіт та його лікування досі пишеться безліч різних наукових статей, відкриваються нові і нові дані.
Факторів ризику розвитку рахіту в дитини дуже багато, вони поділяються на окремі групи.
Однією з важливих груп ризикуза рахітом єперебіг вагітності та пологів. Найчастіше рахіт буває у малюків, народжених від юних (молодше 18 років), або вікових матусь (старше 35 років), недостатньо бувають на сонці вагітних, які страждають на хронічні захворювання, неадекватно або недостатньо харчуються, що ведуть малорухливий спосіб життя. Крім того – фактором ризику є народження дитини від третьої та наступних вагітностей, якщо термін між наступними вагітностями менше 3-4 років, патології перебігу пологів – затяжні чи стрімкі, недоношеність та незрілість плода, близнюки.
Друга група факторів ризику- це тип харчування дитини з перших днів та в перший рік життя. Раніше існувала думка, що рахіту більш схильні немовляти, тому що в молоці мало вітаміну Д, але зараз думка переглядається - враховуючи, що впливом одного вітаміну Д рахіт не вичерпується. Крім того, за спостереженнями консультантів з грудного вигодовування, при виключно грудному вигодовуванні рахіту майже не буває, якщо мама правильно харчується і годує дитину на вимогу. Більше схильні до рахіту діти, яких годують нераціонально: якщо це ГВ – то з порушенням техніки вигодовування, якщо це штучники – то неадаптованими або частково адаптованими сумішами. Крім того, факторами ризику є і недокорм, і перегодовування дитини на будь-яких типах вигодовування.
Третя група- це захворювання дітей, що сприяють розвитку рахіту - внутрішньоутробна гіпотрофія, перинатальна енцефалопатія, алергії, дерматози, синдром порушення кишкового всмоктування (мальабсорбції). Крім того, є ще й схильність до рахіту – це чоловіча стать, друга група крові та смаглява шкіра, тому, за рівних умов життя та харчування в одних дітей розвиваються виражені форми хвороби, а в інших прояви можуть бутивзагалі мінімальні.
Для того, щоб малюк виріс міцним та здоровим, йому потрібна міцна основа – скелет. Кальцій, магній, фосфор і вітамін Д, якраз і піклуються про те, щоб малюк ріс і фізично розвивався правильно. У кістках скелета міститься до 90% всіх запасів цих сполук, причому, крім цього, вони регулярно й у певних кількостях мають надходити в організм із харчуванням чи питвом.
Щоб кістки малюка були міцними йому необхідно щодня отримувати кальцій, він потрапляє до малюка з їжею та молоком, з тонкого кишечника всмоктується в кров, а потім уже під впливом гормонів переноситься в кістки, утворюючи там сполуки на кшталт крейдяних. Але, крім цього, кальцій ще необхідний у строго певних концентраціях у крові – він відіграє роль у згортанні, підтримці тиску та нервової провідності. Якщо рівень кальцію в крові різко знижується - можуть початися судоми, що дуже небезпечно для малюка. Тому для захисту вироблений механізм екстреного вимивання кальцію з кісток за допомогою гормону паращитовидних залоз. Крім кальцію для щільності кістки потрібен магній та фосфор, якщо спостерігається їх дефіцит – кістки стають крихкими.
Основними показниками благополуччя є рівні загального кальцію та його іонізованої (активної) форми, а також рівня фосфору в крові та сечі. Зміст цих елементів має постійно підтримуватися певному рівні. Кількість загального кальцію має бути 2.2-2.7 ммоль\л, іонізованого має бути 1.22-1.37 ммоль\л, тобто приблизно половина. Частина кальцію постійно виділяється із сечею, і саме це важливо в експрес-діагностиці рахіту та гіпервітамінозу Д, на основі цього проводять пробу Сулковича – метод визначення втрат кальцію із сечею. Про неї ми поговоримо докладніше.
Крім кальцію потрібно знати ірівні фосфору в крові - але його коливання менш небезпечні для дитини, основними нормами вважаються для малюків до двох років 1.25-2.25 ммоль. А з 2-3 років норма фосфору - 0.95-1.95 ммоль. Частина фосфору також виділяється із сечею. Але його діагностичне значення невелике – коливання можуть бути значними залежно від харчування та гормональної регуляції.
Вітамін Д виконує в організмі безліч функцій, має гормоноподібну дію, впливає на спеціальні ділянки клітин – рецептори, активуючи або сповільнюючи мінеральний обмін, особливо кальцієвий.
Чому можуть виникнути дефіцит кальцію і магнію? Причин кілька. Найчастішими на сьогоднішній день причинами дефіциту кальцію та фосфору вважають різні ступені недоношеності. Це зрозуміло тим, що інтенсивне накопичення мінералів триває останні місяці вагітності, особливо дев'ятому. І чим раніше народиться малюк, тим менше власних запасів фосфору та кальцію у нього буде.
Другою поширеною причиною є недостатнє надходження цих мінералів з харчуванням, при різних дієтах спочатку мами, що годує (вегетаріанство, піст), а потім і дитини, харчуванні неадаптованими сумішами - кефіром або розведеним молоком.
Наступним фактором є порушення всмоктування та транспортування мінералів до тканин та кісток, через незрілість ферментних систем, захворювань ШКТ та нирок. Крім того, важливим фактором є неблагополуччя екології з накопиченням в організмі різних сполук (свинцю, хрому або цинку), які вступають у конкуренцію з кальцієм, або уповільнюють його відкладення в кістковій тканині. Крім того, у розвитку рахіту важливу роль відіграє ендокринна система – щитовидна та паращитоподібні залози беруть участь у регуляції фосфорно-кальцієвого обміну, та їх порушення можутьсприяти виявленню хвороби. Ну, і як було зазначено раніше, важлива роль у розвитку рахіту відводиться вітаміну Д і деяким іншим вітамінам. Крім цього, може бути посилене виведення кальцію та фосфору із сечею при захворюваннях нирок.
…і головний вітамін!
Основними фізіологічними функціями вітаміну Д у малюка є підтримання на належному рівні кальцію, регуляція його всмоктування в кишечнику, посилення його всмоктування у тканині нирок, стимуляція відкладення кальцію в кістках та вплив на імунну систему малюка. Вітамін Д може надійти в організм з їжею (близько 10%) або утворитися під дією ультрафіолету у шкірних покривах (близько 90%).
У шкірних покривах під впливом ультрафіолетових променів певної довжини хвиль (так звані промені Дорно від 290 до 310 нм) особливі сполуки – стерини, перетворюються на вітамін Д. Достатня кількість сонячних променів в Україні, в основному, буває влітку, тому рахітом частіше страждають з осені до ранньої весни Крім того, перешкодами для проникнення цих променів є туман, хмари, пил, великий кут падіння променів, який буває вранці та ввечері. До того ж, відбиті від шибки промені не мають вже того вираженого ефекту, і знаходження на вікні або заскленому балконі для профілактики рахіту мало, з півгодинною прогулянкою на вулиці вони не зрівняються.
На першому році життя найбільш оптимальним джерелом мінералів та вітамінів є грудне молоко. У жіночому молоці кальцій і фосфор знаходяться саме в тій кількості і тій формі, що сприяє найбільш повному засвоєнню, жодна найкраща суміш не може забезпечити такого ж співвідношення. А молоко тварин ще більше віддалено за цими показниками. Малюк, що вигодовується молоком, отримує з кишечника до 70% кальцію тафосфору, а при годівлі сумішшю лише 40%. Крім того, кальцій грудного молока знаходиться в оптимальній для засвоєння формі, а в суміші його потрібно ще розщепити та виділити із сполук, що потребує напруги ферментних систем дитини. З харчових джерел особливо цінними є продукти тваринного походження - молоко, сир, яйце, риб'ячий жир і м'ясо риб, а рослинні продукти бідні на вітамін Д. Вступаючий з їжею вітамін Д або що утворився в шкірі, в організмі піддається складному процесу метаболізму.
Вітамін Д відноситься до жиророзчинних вітамінів, а в організмі існує декілька його форм, вихідних дві - Д2 (постачається з їжею) і Д3 (утворюється в шкірі), потім у печінці утворюється його проміжна форма - розчинна у воді, яка надходить у нирки, яких утворюються дві активні форми вітаміну Д, які і розпочинають свою роботу в організмі. Найбільш активним у дитини є кальцитріол, який починає посилено синтезуватись у тих випадках, коли знижується рівень кальцію в крові. При нормальному або високому рівні кальцію в гру входить інший метаболіт вітаміну Д, який фіксує кальцій, магній та солі фосфору в кістках кістяка. Крім того, рівень вітаміну Д впливає на роботу паращитовидних залоз, впливає безпосередньо на стінку кишечника, сприяючи всмоктуванню кальцію з їжі та формує імунітет.
Звідси випливають висновки, причинами порушень у роботі вітаміну Д можуть бути:
- дефіцит початкових форм (Д2 та Д3) при недостатній кількості вітаміну в харчуванні та недостатньому перебуванні на вулиці, порушення всмоктування його з кишечника,
- при захворюваннях печінки та нирок, що призводять до дефектів у процесах трансформації вітаміну в його активні форми,
-Нестача інших вітамінів та мікроелементів, якірегулюють сам метаболізм вітаміну Д,
-прийом препаратів на кшталт фенобарбіталу, протисудомних, які руйнують у печінці вітамін.
Для розвитку мускулатури тіла в цілому та його окремих ділянок існує безліч методик і вправ, один з діючих та ефективних методів можна назвати заняття на еліптичному тренажері, заняття на якому задіяні практично всі основні групи м'язів. Професіонали відносять цей тип тренажерів до одних з найвдаліших і практичних, за співвідношенням ціна та якість.