Рак передміхурової залози, де ми зараз знаходимося, Інтернет-видання - Новини медицини та фармації

Повернутись до номера

Рак передміхурової залози: де ми зараз перебуваємо?

Автори: А.С. ПЕРЕВЕРЗЄВ, д.м.н., професор, Харківська медична академія післядипломної освіти

Версія для друку

Найчастіше згадані причини зростання частоти цього виду новоутворень зводяться до двох основних - використання популярного серологічного маркера раннього виявлення простатспецифічного антигену (ПСА) (часте визначення ПСА призводить до розпізнавання більшості раків простати в ранній стадії) і природного приросту раку внаслідок несприятливої ​​екологічної ситуації. Однак це не єдині умови — до них можна віднести збільшення середньої тривалості життя, оскільки пік захворюваності припадає на 65–75 років, часті життєві стреси та негаразди, що послаблюють імунну систему, а головне — нераціональне, надкалорійне харчування. Близько 10% видів раку обумовлено спадковими причинами. Не останню роль процесах детермінації раку простати грає вікової синдром недостатності тестостерону (СНТ). Численність перелічених факторів ризику призводить до невтішної статистики, з якою доводиться неминуче миритися.

Розглядаючи багато нових проблем, пов'язаних з раком простати, доводиться з жалем констатувати, що в практичному та науковому плані ми не тільки далекі від будь-яких принципових розробок, але й невміло користуємося або зовсім не застосовуємо ті апробовані методи, на які орієнтуються більшість західних фахівців. . Візьмемо, наприклад, пошук нових маркерів виявлення раку простати. Молекулярно-генетичні дослідження дозволили встановити, що продукт гена DD3-PCA3 виявляється в95% пухлинних клітин. Простота виявлення PCA3 у сечі після легкого масажу простати робить метод незамінним, що дозволяє з високою точністю передбачити необхідність проведення біопсії та відбирати пацієнтів, яким вона показана. Кому відомий цей новий спосіб орієнтовної діагностики раннього раку простати і хто його опанував, залишається в Україні великим питанням. До речі, без гістологічного підтвердження в біопсійному матеріалі діагноз раку простати недостовірний, і слід зазначити, що ще немає методу, здатного замінити біопсію. Підтверджений морфологічно рак простати — лише початковий етап у напрямку розробки стратегії лікування, наступний комплекс переважно рентгено-радіологічних методик зводиться до з'ясування поширеності захворювання. З цією метою використовуються трансректальне та надлонне ультразвукове сканування, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Особливого значення має метод емісійно-позитронної томографії, що дозволяє виявити ракову поразку регіональних лімфовузлів. Знову ж таки, подібних апаратів в Україні поки що немає, і доводиться використовувати ті технологічні прилади, які в багатьох країнах канули в лету. Не турбуватимемо читача розбором їх переваг та оцінкою інформативності, яка відображена у численних публікаціях.

- випадково виявлені та субклінічні пухлини;

- локально обмежені пухлини;

- Метастатичні, або дисеміновані, пухлини.

Субклінічний, або інцидентальний рак простати

Приблизно у 5% хворих, які вперше звернулися до лікаря, діагностується так званий випадково виявлений або субклінічний рак. Його можна розділити на два види: що має клінічне значення і не має клінічного значення. Залишається дискусійним питання, якіпухлини вважати такими, що не мають клінічного значення. Як правило, такими вважаються пухлини об'ємом до 0,5 см та мають градацію за шкалою Гліссона 4 або 5 (A.V. Bono, 2004). Вибір методу лікування пухлин, які мають клінічного значення, визначається як характеристиками самої пухлини, і станом пацієнта. У людей похилого віку хворих або у пацієнтів з пухлинами невеликого обсягу та низької градації лікування може носити суто символічну спрямованість і полягає в активному спостереженні, так званому обережному вичікуванні. Іншими словами, пацієнт періодично, переважно через 3 місяці, проходить обстеження та отримує прихильні рекомендації. Ця тактика якнайбільше відповідає потребам пацієнта та бажанням лікаря. Однак і ця позиція не зовсім вірна. В урологічну практику введено нове поняття - «агресивне хірургічне спостереження», що підтверджується даними M. Brausi (2003), який вважає виправданим здійснювати пильне спостереження за пацієнтами з інцидентальним раком простати лише при градації G1 та G2. Наявність градації G3 говорить про необхідність проведення агресивного лікування (А.С. Переверзєв та М.І. Коган, 2004). Відносно хворих, у яких спостерігається прогресуюча симптоматика або наростання рівня ПСА, можна розглядати можливість застосування активного лікування, переважно хірургічного (радикальна простатектомія).

Локально обмежена пухлина

У більшості західних країн виявлення пухлин простати, обмежених межами капсули, становить приблизно 50-58 %. За даними власних досліджень, в Україні лише у 10–15 % хворих діагностується стадія Т2. Аналогічна ситуація спостерігається в Україні — за даними академіка М.Ф. Трапезникової (2007), від 60 до 80% хворих на момент первинного звернення долікаря мають регіональні чи кісткові метастази.

Які ж причини пізньої звертання хворих до фахівців? Таких причин кілька:

- Відсутність виражених клінічних симптомів приблизно у 2/3 хворих;

- Відсутність онкологічної настороженості серед лікарів поліклінічного профілю;

- Неприйняття обов'язковості виконання простого діагностичного тесту - рівень сироваткового простатспецифічного антигену (ПСА).

Зауважимо, що на даний час переглянуто нормальні значення ПСА (2,5 нг/мл до 65 років, 3,5 нг/мл до 69 років та 5 нг/мл у віці 70–79 років). До цього часу показник ПСА залишається важливим інструментом раннього виявлення раку простати та контролю за успішністю виконання радикальної простатектомії або ефективністю гормональної терапії.

Незабутнім залишається принцип: «Ранній діагноз і адекватний вид лікування – ключ до повного лікування пацієнта». Тільки радикальна простатектомія є операцією, що повністю позбавляє пацієнта від раку простати. Техніка цієї операції розроблена в деталях, і кількість втручань, що виконуються у низці західних країн, США та Канаді, обчислюється десятками тисяч. Наприклад, за 10-річний період в урологічній клініці Гамбурга (Німеччина) проведено 2500 операцій шляхом позадилонної радикальної простатектомії (J. Noldus et al., 2003). Для порівняння: за аналогічний період в урологічному центрі м. Харкова радикальна простатектомія виконана не більш як 70 хворим. Невтішними є дані інших установ в Україні, якщо, звичайно, це не лукава статистика. Дивують іноді факти «удосконалень та модифікацій» операції радикальної простатектомії, що ґрунтуються на досвіді виконання 10 операцій, та ще в періоді їх освоєння.

Якщо залишити осторонь негаразди подібногоплану, відставання у створенні виявлення ранніх стадій раку простати залишає бажати кращого. Має місце відсутність нових та апробованих методів радикального лікування, до яких належать лапароскопічна простатектомія, брахітерапія та HIFU. Не краща ситуація і з проведенням зовнішньої променевої терапії, оскільки наявні апарати через високе променеве навантаження і пошкодження навколишніх органів і тканин не відповідають принципам безпеки та ефективності лікування.

Радіотерапію можна призначати тим хворим, які не підлягають оперативному лікуванню: при локальному раку, що має місце, наявність виражених соматичних захворювань перешкоджає проведенню такого складного хірургічного втручання, як радикальна простатектомія. Стосується це і тієї групи хворих, які мають очікувану тривалість життя невисоку.

Підбиваючи підсумки, зазначимо, що на вибір радикального методу лікування впливають такі фактори:

- Оцінка передбачуваної тривалості життя (не менше 10 років), виходячи з віку та тяжкості супутніх захворювань;

- Біохімічні характеристики пухлини, включаючи її агресивність;

- переваги пацієнтів з урахуванням ускладнень, побічних ефектів, відносної ефективності та очікуваного покращення якості життя.

Місцево поширений рак простати

Хоча час оптимального початку антиандрогенного лікування широко дискутується, ми вважаємо виправданим при проростанні насіннєвих бульбашок негайно розпочинати проведення гормонального лікування. Клінічний досвід підтверджує, що рання ад'ювантна гормональна терапія після радикальної простатектомії в стадії Т3 подовжує час початку прогресії та збільшує виживання пацієнтів з проростанням насіннєвих бульбашок та одиничними метастазами в лімфатичні вузли.

В принципі, є відомості про те, що ад'ювантна радіотерапія пригнічує зростання місцевих осередків пухлини, особливо у випадках негайного призначення лікування, як тільки рівень ПСА почне підвищуватися. Висновок, який напрошується при цьому, полягає в тому, що чим раніше розпочато ад'ювантну терапію, тим нижчий рівень рецидивного ПСА.

Неоад'ювантна гормональна терапія та хірургія

Опубліковано багато досліджень, присвячених неоад'ювантній терапії з подальшим проведенням радикальної простатектомії. У більшості з них підтверджується позитивна оцінка такого підходу, оскільки зменшується частота позитивних країв, повідомляється також про зменшення частоти резидуальних пухлин, редукується обсяг пухлини і знижується кровонаповнення. Ми вважаємо, що тривалість неоад'ювантної терапії має становити щонайменше 3 місяців. Примітний той факт, що застосування гормонів покращує біохімічні показники при пухлинах з високим ризиком рецидивування та ПСА. 10 нг/мл, але не при пухлинах із помірним ризиком.

1. Гормональна терапія:

- максимальна андрогенна блокада;

- Безперервне лікування антагоністами ЛГРГ;

- курсова антиандрогенна депривація.

2. Гормональна терапія у поєднанні з оперативним лікуванням:

- Негайне або відстрочене призначення гормонів.

3. Гормональна терапія у поєднанні з променевою.

Метод вибору залежить від характеристик пухлини та загального стану пацієнта. Обережне вичікування можна рекомендувати в тих випадках, коли очікується невисока тривалість життя.

1. Ferlay J., Autier P., Boniol M. Уподобання з incidence and mortality in Europe in 2006 // Ann. Oncol. - 2007. - 18. - 581-92.

2. Bono A.V. Overview ofcurrent treatment strategies in prostate cancer // Eur. Urol. - 2004. - Suppl. 3. - 2-7.

3. Brausi M. Watchful waiting for incidental carcinoma of prostate: long term results // Eur. Urol. - 2003. - Suppl. 1-2.

4. Переверзєв А.С., Коган М.І. Рак простати. - Харків: Факт, 2004.

5. Noldus J., Palisaar J., Huland H. Treatment of prostate cancer - клінічне використання of radical prostatectomy // Eur. Urol. - 2003. - Suppl. 1. - 16-22.

---