Рак прямої кишки
Рак прямої кишки становить близько 2,5-3% всіх злоякісних пухлин, за частотою він стоїть на другому місці серед злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту (після раку шлунка). Жінки приблизно в 1,5 рази частіше за чоловіків хворіють на рак прямої кишки.
Патологічна анатомія. Макроскопічно розрізняють такі форми раку: екзофітні, ендофітні, дифузні та площинні раки. Екзофітні раки ростуть у просвіт кишки у вигляді поліпоподібних, папіломатозних, капустоподібних пухлин, нерідко покриваються виразками. Більшість їх з поліпів. Ендофітні раки (рис. 4) є виразками з щільними, потовщеними, валикоподібними краями, іноді глибоко проникають у стінку. Дифузні, інфільтруючі раки поширюються в товщі стінки прямої кишки, а іноді й у навколишніх тканинах, що веде до потовщення та ущільнення стінки, а також до звуження просвіту. Пухлини такого типу захоплюють стінки прямої кишки на значному протязі, переважно вздовж ампули і циркулярно (колоїдні, слизові оболонки), або у вигляді фіброзного кільця на невеликому протязі верхньоампулярного або ректо-сигмовидного відділу з різким звуженням просвіту (скірозні раки). Площинні раки, що виникають в області анального каналу і прилеглої шкіри, мають спочатку вигляд плоских виразок з потовщеними краями, що виступають. Ці раки з плоскоклітинного епітелію становлять лише 5% усіх злоякісних пухлин прямої кишки. Інші раки прямої кишки відносяться до аденокарцином типової залозистої (рис. 5) або папілярної, скиррозної, слизової або вдруге солідизованої (рис. 6) і дифузної будови.
Зростання та поширення раку в товщі стінки прямої кишки відбуваються порівняно повільно відповідно до сегментарного характеру розподілу в ній лімфатичних судин.Циркулярний тип зростання характерний для більшості раків прямої кишки, а проникнення в клітковину, серозний покрив або сусідні органи відбувається тільки на пізніших етапах розвитку пухлини.
Проростання в клітковину настає зазвичай через тривалі терміни, порівняно довго пухлина залишається в межах своєї фасції прямої кишки, лише зрідка проростаючи крізь неї і переходячи на криж і стінки тазу. Високо розташовані раки, дійшовши до серозного покриву, втягують вісцеральну очеревину, але також довго не виходять за межі прямої кишки. Внаслідок цих особливостей місцевого зростання раки прямої кишки порівняно довго залишаються операбельними. Перехід на задню стінку піхви (у жінок), передміхурову залозу і насіннєві бульбашки (у чоловіків) також не завжди перешкоджає радикальному видаленню пухлини з частиною згаданих органів. Найважче виконати радикальну операцію при залученні стінки сечового міхура, що іноді спостерігається при раку передньої стінки прямої кишки у чоловіків.
Незрівнянно більше значення має поширення раку по лімфатичних та кровоносних шляхах.
Метастази раку прямої кишки можуть поширюватися по трьох шляхах відтоку лімфи: 1) вгору і взад в аноректальні вузли, потім в лімфатичні вузли по ходу верхньої прямокишкової артерії і далі в заочеревинні, преаортальні і парааортальні лімфатичні; 2) у сторони і вгору вздовж середніх прямокишкових артерій до підчеревних та клубових лімфатичних вузлів; 3) вниз і в сторони нижніх прямокишкових лімфатичних судин до пахових вузлів. Найбільш важливий перший шлях, яким може поширюватися рак будь-якої локалізації. Метастазування по середніх та нижніх лімфатичних судинах може статися при раках нижньої половини ампули або при більш високо розташованих пухлинах,що супроводжуються блокадою верхніх шляхів відтоку лімфи. Наступний ретроградний струм лімфи може призвести до утворення ретроградних метастазів, розташованих дистальніше нижнього краю пухлини. Вони виникають порівняно рідко і лише за поширених раках. Взагалі ж метастази в лімфатичних вузлах виявляються більш ніж у половини хворих, які зазнали радикального хірургічного лікування.
Проникнення ракових клітин у венозні судини, що виявляється приблизно у 16-30% хворих, загрожує поширенням раку по току крові та утворенням вісцеральних метастазів. Більшість цих хворих гине у перші 3 роки від віддалених метастазів, головним чином у печінку.
Порівняно часто спостерігаються метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах, по очеревині та в легенях, а іноді в яєчниках, кістках, надниркових залозах та інших органах.
Клінічна картина та перебіг. Локалізація пухлини у прямій кишці має важливе клінічне значення. Приблизно половина всіх пухлин розташовується в середньо-і нижньоампулярному відділах, більше третини - у верхньоампулярному та ректо-сигмоподібному. Порівняно частіше пухлини виникають на передній та задній стінках. До моменту встановлення діагнозу понад половина хворих пухлина займає більше півкола кишки, а в третини — все коло. Циркулярні пухлини особливо часто спостерігаються у верхньоампулярному та ректо-сигмоподібному відділах.
Рак прямої кишки відрізняється вираженими клінічними симптомами. Безсимптомний перебіг спостерігається приблизно 3% всіх випадків. Симптоми раку прямої кишки можуть бути розділені на три групи: патологічні виділення з кишки, розлад функції кишечника, больові або неприємні відчуття в прямій кишці і суміжних областях.
Патологічні виділення із заднього проходу є найбільшчастим симптомом. Вони з'являються порівняно рано у вигляді крапель або смужок крові на поверхні фекальних мас, іноді ж у суміші зі слизом або у вигляді сукровичною або сукровично-гнійної рідини, що надходить із заднього проходу попереду калових мас. Майже ніколи не доводиться спостерігати появу крові наприкінці акту дефекації, що притаманно геморою. Найчастіше кровоточать ампулярні раки, на відміну від надампопулярних, що протікають зазвичай за скрізно-стенозуючим типом. Слиз у чистому вигляді виділяється рідко. Гнійні виділення часто з поганим запахом свідчать про розпад і вторинне інфікування пухлини та супутній ректиті. Ці явища притаманні більш пізніх стадій раку.
Розлади функції кишківника при раку прямої кишки менш постійні, ніж патологічні виділення. Вони виражаються зміною ритму і регулярності випорожнень, утрудненням випорожнення кишечника, запорами і проносами, що перемежуються, зміною форми калу. Спочатку вони викликаються патологічними рефлексами з відділу кишечника, ураженого пухлиною, та супутнім запаленням. Надалі до них можуть приєднатися і механічні перешкоди внаслідок стенозу або обтурації пухлиною просвіту прямої кишки. В анамнезі цих хворих часто відзначаються запори та особливо почуття неповного спорожнення. Запори і проноси, що перемежуються, а ще частіше помилкові позиви, тенезми, які неправильно приймаються хворими та деякими лікарями за прояви хронічного коліту, насправді свідчать про прогресуюче наростання утруднення прохідності.
Болючі та неприємні відчуття у прямій кишці або в тазі відносяться до порівняно пізніх проявів раку; тільки при раку анальної частини болю настають рано та посилюються після кожної дефекації. При раках ампулярної частини прямої кишки болюнаступають після проростання пухлиною стінки кишки та переходу її на нервові сплетення. Болі локалізуються в задньому проході та прямій кишці, іррадіюють у криж і куприк, в сідничну область, а іноді і в нижні кінцівки.
Для пухлин верхньоампулярного і надампулярного відділів характерні болі в нижній половині живота, що пояснюється утрудненням прохідності, а іноді переходом пухлини на брижу або стінки тазу. З інших неприємних відчуттів слід зазначити часті скарги на відчуття тиску, відчуття стороннього тіла у прямій кишці.
Перебіг раку прямої кишки відрізняється здебільшого порівняно повільним темпом. Тривалість анамнезу до лікування коливається досить широких межах — від 1—3 міс. до 2 років і більше, становлячи в середньому 11-12 міс. Тривалість життя без лікування становить у середньому близько 2,5 років, але може досягати у людей похилого віку 5 років і більше. Перебіг хвороби залежить від локалізації: пухлини надпопулярного відділу зазвичай течуть повільніше ампулярних раків; пухлини, що розташовуються на передній стінці ампули, течуть швидше, оскільки порівняно швидко переходять на близько прилеглі органи сечостатевої системи. Тип росту пухлини також позначається на перебігу: екзофітні, грибоподібні пухлини відрізняються більш повільним та тривалим перебігом і супроводжуються частими виділеннями малозміненою або змішаною зі слизом крові; ендофітні, виразкові форми течуть швидше, супроводжуються розпадом, інфікуванням, підйомом температури, відділенням сукровичної рідини, що розклалася, погано пахне; дифузні раки тривало ростуть у підслизовому шарі, довго залишаються безсимптомними або супроводжуються прискореним стільцем та відділенням слизу; скірозні раки протікають порівняно повільно, спочатку безсимптомно, а надалі з прогресуючимиутрудненнями прохідності.
Перебіг раку прямої кишки може ускладнюватись кровотечею та анемією, тромбозом дрібних кровоносних судин із розпадом пухлини, її інфікуванням, утворенням лімфангітів, мікроабсцесів, іноді лімфаденітів та флегмон. Непрохідність кишечника нерідко ускладнює перебіг раку прямої кишки, проте повна непрохідність настає лише приблизно в 0,5% випадків і переважно при раку ректо-сигмоподібного відділу. З інших ускладнень спостерігаються перфорація в черевну порожнину, дуже рідко при високо розташованих раках, а також утворення свищів у сечовий міхур або піхву.
Клінічна класифікація. Розподіл раку прямої кишки по стадіях має важливе значення для вибору способу лікування та визначення прогнозу. У СРСР прийнято таку класифікацію за стадіями. I стадія: невелика, чітко відмежована, цілком рухлива пухлина або виразка, що локалізується на невеликій ділянці слизової оболонки та підслизового шару прямої кишки. Регіонарних метастазів немає. ІІ стадія: а) пухлина або виразка займає до половини кола кишки, не виходячи за межі кишки, без метастазів; б) пухлина того ж чи меншого розміру з наявністю одиночних рухомих регіонарних метастазів. III стадія: а) пухлина займає більше півкола кишки, проростає стінку або спаяна з навколишніми тканинами та органами; б) пухлина будь-яких розмірів із множинними метастазами в регіонарні лімфатичні вузли. IV стадія: велика, нерухома пухлина, що розпадається, проросла навколишні органи і тканини з регіонарними або віддаленими метастазами.
Діагноз раку прямої кишки зазвичай не становить труднощів. У 90% хворих на пухлину вдається виявити пальцем. Для пухлин прямої кишки характерні: щільна консистенція пухлини, виразка з ущільненими краями,інфільтрація стінки кишки щільного, іноді хрящеподібного характеру, без чітких меж, кільцеподібне звуження рубця просвіту, виявлення крові на пальці досліджуючого. Для безпосереднього огляду пухлини, визначення її меж і особливо виявлення високо розташованих пухлин слід скористатися ректороманоскопією (рис. 7). Для уточнення діагнозу відразу проводиться біопсія.
Для виявлення високо лежачих пухлин, а також множинних поліпів та інших пухлин, що одночасно розвилися, слід провести рентгенологічне обстеження за допомогою контрастної клізми.
Диференціальна діагностика між раком прямої кишки та геморою легко дозволяється при належному опитуванні хворого про характер кров'янистих виділень та шляхом пальцевого дослідження, яке слід обов'язково проводити навіть за наявності видимих оком гемороїдальних вузлів. Поєднання раку та геморою аж ніяк не представляє рідкості. Відрізнити рак від коліту та ентероколіту легко при ендоскопічному дослідженні. Труднощі зустрічаються при диференціальній діагностиці між раком і великими (особливо ворсинчастими) поліпами, для яких характерне рясно виділення прозорого слизу. Вони досить часто перетворюються на рак. Для встановлення малігнізації потрібні нерідко біопсії з кількох ділянок поліпа.
Мал. 4. Ендофітний рак прямої кишки. Рис. 5. Типова аденокарцинома прямої кишки; зліва залишки нормальних залоз. Рис. 6. Вторинно солідизований (аденогенний) рак. Рис. 7. Рак прямої кишки (ректороманоскопія).