Рак щитовидної залози - Клініки, медицина, хвороби, лікарі, інтернет-аптека, консультації
Визначення поняття
До злоякісних пухлин щитовидної залози належить рак. Частота раку щитовидної залози становить від 04 до 1%. Жінки хворіють у 5-7 разів частіше за чоловіків. Найбільше хворих припадає на вік 40-50 років.
Причини захворювання
Етіологія раку щитовидної залози не з'ясована. Помічено, що у 80-90% випадків рак розвивається на тлі зоба і в 10 разів частіше в ендемічних зобах районах. Вузловий та змішаний зоб у зв'язку з його нерідким переродженням розглядається як передраковий стан. Хронічні запальні процеси в залозі, мигдаликах, рентгенівське опромінення, проживання в областях, несприятливих за радіологічною обстановкою, також можуть спровокувати розвиток раку щитовидної залози. Не можна виключити вплив на прогресуюче зростання пухлини тиреотропіну за рахунок стимуляції гіперпластичних процесів у залозі.
Механізми виникнення та розвитку захворювання (патогенез)
Див статтю «Імунологія пухлин».
Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)
Класифікація. Існують такі клінічні форми злоякісних новоутворень щитовидної залози:
1) первинна злоякісна пухлина;
2) злоякісна пухлина, що розвинулася на ґрунті раніше існуючого захворювання щитовидної залози;
3) метастазуюча аденома;
4) злоякісні пухлини додаткових щитовидних залоз.
Міжнародна класифікація раку щитовидної залози (1966) враховує поширеність пухлини (Т), ураження регіонарних лімфатичних вузлів (N) та наявність віддалених метастазів (М).
Т-0 - пухлина не промацується;
Т-1 - пухлина в товщі залози, деформація або усунення органу не відзначається;
T-2 -множинні пухлини або одна велика, що викликає деформацію залози;
Т-3 - пухлина виходить за межі залози, порушується її зміщення або відбувається інфільтрація навколишніх структур.
N -0 - шийні лімфатичні вузли не промацуються;
N -1 - збільшені рухливі лімфатичні вузли за ураження;
N -2 - збільшені рухомі лімфатичні вузли двосторонні або на протилежному боці;
М-0 – віддалених метастазів немає;
М-1 – віддалені метастази є.
У клінічному перебігу раку щитовидної залози виділяють чотири стадії:
I – пухлина локалізується в одній частці щитовидної залози, не змінює форми органу, не дає метастазів;
II - змінюється зміна залози, на ураженому боці спостерігаються метастази;
III – пухлина проростає через капсулу залози, в навколишні тканини або здавлює сусідні органи. Рухливість залози обмежена, визначаються двосторонні метастази у регіонарні лімфатичні вузли;
IV - пухлина проростає в сусідні органи та тканини, нерухома, виявляються близькі та віддалені метастази.
Клініка раку щитовидної залози у початковому періоді дуже мізерна. Визначається лише локальне ущільнення щитовидної залози частіше в одній частці. Якщо рак розвивається на тлі зоба, то крім "зобного" анамнезу визначається швидке зростання пухлини, її ущільнення, обмеження рухливості, проростання в сусідні органи - трахею, горло, стравохід, м'язи, судинно-нервовий пучок шиї. Це призводить до зміни голосу, дисфагії, венозного застою.
Клінічна діагностика раку щитовидної залози складна. Настороженість має викликати ущільнення щитовидної залози, наявність вузла, його зростання, обмеження рухливості залози, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Прицьому враховується проживання у місцевості, ендемічній за зобом або радіологічно забрудненою.
Особливі форми раку щитовидної залози
Найчастіше зустрічаються диференційовані форми раку щитовидної залози, до яких належать папілярний (62%) та фолікулярний (18%) рак. Недиференційовані форми спостерігаються рідше.
Папілярний рак щитовидної залози має найбільш доброякісний клінічний перебіг, вражає осіб усіх вікових груп, але найчастіше у віці 30-50 років. У жінок захворювання зустрічається у 2,5 рази частіше, ніж у чоловіків. Виявляється зазвичай як одиночного щільного вузла в щитовидної залозі, рідко спостерігаються множинні вузли; метастазує у шийні лімфатичні вузли, рідше зустрічаються метастази у другу частку щитовидної залози, вкрай рідко – у кістки та у легені. Зростання пухлини дуже повільне, в навколишні тканини проростає пізно, за наявності метастазів у лімфовузли шиї останні також довго залишаються рухливими. Зазвичай зберігається еутиреоїдний стан.
Фолікулярний рак. Зустрічається частіше в осіб віком 40-60 років. Щільний, округлої форми вузол метастазує у кістки, легені, рідше – у мозок. Нерідко розпізнається при виявленні метастазів кістки. Пухлинна тканина активніша, ніж при папілярному раку, радіоактивний йод накопичується, але значно меншою мірою, ніж у незміненій тканині щитовидної залози.
Гігантоклітинний рак відноситься до недиференційованих пухлин щитовидної залози, що характеризується швидким зростанням. Пухлина функціонально неактивна, радіоактивний йод не захоплює. Зустрічається головним чином в осіб похилого віку. Лікування оперативне.
Солідний дрібноклітинний і крупноклітинний рак відрізняється злоякісним перебігом, швидким зростанням з ураженнямнавколишніх тканин, ранньою появою віддалених метастазів та метастазуванням у лімфатичні вузли шиї. Найчастіше зустрічається у літньому віці. Лікування – оперативне з наступною променевою терапією. Тривалість життя після операції – близько 10 років.
Лімфосаркома, фібросаркома, епідермоїдна карцинома - рідко зустрічаються пухлини щитовидної залози. В даний час загальновизнано відсутність характерних лише для карцином ехографічних ознак. Однак поєднання таких ознак, як нечіткі контури, солідна структура, знижена ехогенність, наявність мікрокальцифікатів (точкових гіперехогенних включень без акустичної тіні або з тонкою акустичною тінню) дозволяє з великою ймовірністю запідозрити злоякісний характер такого утворення. За літературними даними, мікрокальцифікати знаходять при патоморфологічному дослідженні у 37% тиреоїдних карцином.
Метастазуюча аденома - пухлина щитовидної залози, що метастазує в кістки, легені, печінку та мозок. Метастази зберігають структуру щитовидної залози, накопичують радіоактивний йод, їх можна виявити за допомогою рентгенологічних методів дослідження та сканування. Метастазування у кістки нерідко веде до патологічних переломів.
Тривалість захворювання – до 20-30 років. В даний час вважають, що джерелом метастазів є злоякісне новоутворення щитовидної залози вкрай малих розмірів, що виявляється лише за цілеспрямованих гістологічних досліджень.
Різні патоморфологічні варіанти аденом ехографічно не диференціюються. Аденоми може бути як одиничними, і множинними. Форма їхня овальна або округла. Контури, зазвичай, чіткі. Ехогенність знижена, середня чи підвищена, найчастіше - знижена. Аденомисередньої та підвищеної ехогенності, як правило, мають тонкий гіпоехогенний обідок по периферії - "halo sign". Існуюче уявлення про дану ехографічну ознаку як критерії доброякісності спростовано у зв'язку зі знаходженням його у карцином 10 - 20%. В аденомі можуть виявлятися рідини, що містять зони і кальцинати.
При кольоровому доплерівському картуванні найчастішим варіантом є картина з вираженою васкуляризацією по периферії освіти. Для автономних аденом характерна гіперваскуляризація як на периферії, так і в центральній частині.
Діагностика захворювання
Діагностика папілярного раку щитовидної залози заснована на виявленні одиночного не поглинаючого радіоактивного йоду вузла в тканині щитовидної залози та збільшених лімфатичних вузлів шиї на стороні ураження. Остаточний діагноз ставиться виходячи з гістологічного дослідження.
Діагностика фолікулярного раку заснована на наявності вузла в щитовидній залозі, що слабо поглинає ізотоп, та метастазів. Остаточний діагноз ставиться виходячи з гістологічного дослідження.
Діагностика метастазуючої аденоми У ряді випадків спостерігаються зміни периферичної крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ).
Радіоізотопне сканування щитовидної залози радіоактивним йодом дає можливість виявити асиметрію сканографічної картини або "холодні" вузли зі зниженим накопиченням ізотопу. Цим методом виявляються і метастази раку, які поглинають I131. При скануванні Se75-метіоніном значно збільшується можливість виявлення раку, оскільки холодні зони пухлини інтенсивно поглинають ізотоп.
Притиреолімфографії визначаються нерівні контури, контрастна речовина накопичується під капсулою залози.Рентгенологічно в пізніх стадіях виявляються метастази в легенях, кістках, усунення трахеї або стравоходу.
При пневмотиреоїдографії визначається розмір щитовидної залози, зв'язок її з навколишніми тканинами, наявність в ній кальцифікатів.
Притомографії уточнюють локалізацію метастазів, ектопічне розташування пухлини. Приангіографії виявляється безладна неоваскуляризація.Комп'ютерна томографія дозволяє визначити форму, розміри, контури, структуру вузла, наявність та поширеність метастазів, а також ступінь залучення до патологічного процесу судин шиї та сусідніх тканин.
За допомогою одновимірної та двовимірної ехографії (ультразвукового сканування ) можна отримати інформацію про характер і поширеність патологічного процесу. При локальному розташуванні пухлини або метастазів вони можуть не відрізнятися від щільних вузлів або аденоми (доброякісної пухлини). При залученні до процесу суміжних тканин у них виявляються осередки ущільнення та тяжі. Ехографія у поєднанні з радіонуклідним скануванням дозволяє в більшості випадків встановити розміри та структуру пухлини, що має важливе значення при виборі методу та обсягу оперативного втручання.
Лікування захворювання
Хірургічне лікування
Лікування папілярного раку щитовидної залози. Хірургічне втручання з подальшим опроміненням щитовидної залози та регіонарних лімфатичних вузлів. Прийом тиреоїдину з 0,025-0,05 г до доз, що викликають тиреотоксикоз у легкій формі, сприяє гальмування тиреотропної функції гіпофіза, тривалість життя за відсутності метастазів або при метастазах у лімфовузли шиї – від 5 до 15 років та більше. За наявності віддалених метастазів прогноз погіршується.
Лікування фолікулярногораку. Тотальна тиреоїдектомія. За наявності метастазів, що захоплюють радіоактивний йод, через 6 місяців після операції призначається променева терапія, через кілька місяців дається повторно I 131 до придушення захоплення його метастазами. Після лікування радіоактивним йодом призначається тиреоїдин (з 0,025-0,05 г на день до доз, що спричиняють легкі прояви тиреотоксикозу). Це сприяє пригніченню тиреотропної функції гіпофіза, що стимулює зростання метастазів. Тривалість життя менша, ніж при папілярному раку.
Лікування гігантоклітинного раку також оперативне.
Лікування солідного дрібноклітинного та великоклітинного раку - оперативне з подальшою променевою терапією. Тривалість життя після операції – близько 10 років.
Лікування лімфосаркоми, фібросаркоми, епідермоїдної карциноми - Лікування оперативне з наступною рентгенотерапією. Тривалість життя – 1-3 роки.
Лікування метастазуючої аденоми проводять у два етапи: радикальна операція, потім променева терапія (рентгенотерапія, телегаматерапія, радіотерапія йодом або кобальтом). У початкових стадіях за відсутності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли можна обмежитися операцією. На ранніх стадіях проводять енуклеацію пухлини з резекцією частки залози. При проростанні пухлини в навколишні тканини її видаляють у межах здорових тканин. У випадках метастазування пухлини у регіонарні лімфатичні вузли проводять тотальну тиреоїдектомію з видаленням регіонарних лімфатичних вузлів.
У післяопераційний період призначають рентгенотерапію в сумарній дозі 6000-8000 R. В останні роки віддають перевагу телегаматерапії з трьох-чотирьох полів у сумарній дозі 3000-5200 рад (10000 - 12 000 R).
Методи променевої терапії є основними принеоперабельний рак щитовидної залози. Радіоактивний йод призначають при гормональноактивної пухлини та її метастазах. Разова доза – 165-370 МБк, сумарна – 1850-7400 МБк.