Рак жовчного

Рак жовчного міхура - найпоширеніша пухлина жовчовивідних шляхів, проте серед усіх злоякісних новоутворень на його частку припадає лише 2%. Для раку жовчного характерні швидке зростання та низька 5-річна виживання – менше 10%. Лише у чверті випадків пухлини жовчного міхура резектабельні та виліковні.

Рак жовчного втричі частіше виникає у жінок. Захворюваність збільшується із віком, найчастіше пухлина розвивається на сьомому десятку життя.

Вважають, що привертає до раку жовчного тривале запалення, але точний патогенез невідомий. Серед пацієнтів з раком жовчного міхура 90% страждають на жовчнокам'яну хворобу, тоді як при пухлинах інших відділів жовчовидільного тракту жовчні камені виявляють лише у 13% випадків. Ризик більший при великих конкрементах, що супроводжуються яскравою симптоматикою ЖКБ.

Бактеріальне інфікування жовчі виявляють у 80% пацієнтів із раком жовчного. Хронічне запалення за участю черевнотифозних бактерій у поєднанні з холелітіазом збільшує ризик розвитку захворювання.

«Порцеляновий» жовчний міхур з інтрамуральною кальцифікацією вважають передраковим станом.

Більшість поліпів міхура є холестериновими, хоча зустрічаються і справжні аденоматозні поліпи. Переконливих даних на користь того, що доброякісні поліпи зазнають злоякісних змін, немає. Злоякісні поліпи міхура зазвичай поодинокі, більші за 10 мм у діаметрі і виникають у пацієнтів старше 50 років.

Захворюваність на рак жовчного збільшується в 14,7 разу протягом 20 років після хірургічної операції з приводу виразки, проте підвищення захворюваності на пухлини інших відділів жовчовивідних шляхів не виявлено.

Існують етнічні групи високого ризику. Найбільшазахворюваність відмічено серед індіанського населення Південного заходу Америки. Є й інші регіони з високою захворюваністю, причину якої не з'ясовано. Це Польща, Чеська Республіка, Чилі та північно-західна Індія. Описані сімейні випадки захворювання на рак жовчного.

Рак жовчного поєднується з високим значенням індексу маси тіла, високим загальним споживанням енергії, збільшеним споживанням вуглеводів, хронічною діареєю та аномаліями панкреатобіліарної співустя. Якщо аномалії не включають кістозних змін загальної жовчної протоки, частота жовчного раку ще вище. З інших, більш рідкісних асоціацій можна відзначити запальну хворобу кишечника і поліпоз товстої кишки.

Більшість пухлин міхура представлено аденокарциномами (80-95%), виявляють також плоскоклітинні або аденосквамозні раки (2-10%). Рідко виявляють недиференційовані, мезенхімальні та карциноїдні пухлини. Більшість новоутворень (60%) розвивається в ділянці дна, 30% — в ділянці тіла, 10% — у шийці.

Описано три макроскопічні форми карциноми жовчного міхура: інфільтративна, нодулярна та папілярна. Найчастіша форма – інфільтративна; прогноз при папілярних пухлинах кращий. Карцинома жовчного міхура рано метастазує гематогенним та лімфогенним шляхом, а також безпосередньо проростає до печінки. Описано також поширення вздовж пункційного каналу та дисемінація раку під час хірургічної рани. Характерна дисемінація з очеревини.

Стадії раку жовчного

Існує кілька класифікацій захворювання на стадіях. Найчастіше використовують класифікацію TNM та модифіковану класифікацію J.E. Nevin, що дозволяє оцінити ступінь та стадію захворювання.

Класифікація J.E. Nevin включає групи від I до III, що відповідає добре, середньо та поганодиференційованих пухлин. При стадії I пухлина обмежена слизовою оболонкою; при стадії II - проникає у м'язову пластинку слизової оболонки; при стадії III проростає м'язовий шар; при стадії IV - додатково вражає міхурний лімфатичний вузол. При стадії V процес залучені печінка або інші органи, зазвичай IV і V сегменти в області ложа міхура. Шкала J.E. Nevin - сума стадій і ступенів, що прямо корелюють з виживанням: жоден пацієнт із сумою балів більше 6 не живе більше року.

Симптоми раку жовчного міхура

Пік захворюваності – вік 70-75 років. Рак жовчного може протікати приховано, при цьому діагноз встановлюють після операції, виконаної з приводу жовчнокам'яної хвороби. Супутній рак виявляють приблизно в 1 випадку на 100 виконаних холецистектомій. Це створює окрему проблему при лапароскопічній холецистектомії, оскільки існує ризик імплантації пухлини в області порту для видалення міхура, а також ризик інтраопераційного витоку жовчі.

Симптоми хвороби можуть бути невідмінними від симптомів жовчнокам'яної хвороби та хронічного холециститу. У деяких пацієнтів хвороба проявляється ознаками гострого холециститу чи емпієми жовчного міхура. Гістологічне дослідження біоптату при холецистостомії є обов'язковим для виключення злоякісного ураження. Хвороба може маніфестувати обструкцією жовчних шляхів, проте на цій стадії пухлина зазвичай має великі розміри та неоперабельна.

Методи дослідження та діагностики раку жовчного

Результати лабораторних досліджень є неспецифічними. Можливе підвищення концентрації пухлинних маркерів СЕА та CA19-9, що сприяє постановці правильного діагнозу за неоднозначних даних рентгенологічного обстеження.
Цінність оглядовоїРентгенографія органів черевної порожнини невелика, проте метод дозволяє виявити кальцифікати, що вказують на наявність каменів або кальцифікацію стінки жовчного («порцеляновий» жовчний міхур).
На злоякісне ураження у передопераційному періоді вказує виявлення при УЗД пухлинної освіти. Інші ультразвукові ознаки раку жовчного міхура включають уривчастість слизового шару, його ехогенність, ехопрозорість підслизової оболонки та наявність поліповидних утворень. УЗД менш чутливе в оцінці ступеня поширеності ураження, особливо у виявленні метастазів у очеревину та лімфатичні вузли.
Ці УЗД можуть бути підтверджені при КТ. Дифузне потовщення стінки жовчного внаслідок пухлинної інфільтрації та запальних змін – частий ознака пізньої стадії раку жовчного. Зміни, що дозволяють припустити злоякісне новоутворення, включають розширення жовчних проток, інвазію у прилеглі структури, а також наявність солідних утворень у печінці, лімфатичних вузлах.
МРТ при раку жовчного міхура виявляє локальне потовщення стінки з ексцентричним пухлиноподібним утворенням. Можливе виявлення проростання пухлини в паренхіму печінки, лімфаденопатії та інвазії жовчних проток та судин.
При прямій холангіографії у разі раку жовчного міхура виявляють протяжне звуження печінкового або холедоха. Проростання жовчної протоки в області V сегмента з високою ймовірністю вказує на рак жовчного міхура. На пізніх стадіях раку жовчного при артеріографії або дуплексному УЗД виявляють ураження судин.
ПЕТ із флюородезоксиглюкозою також використовують при діагностиці пухлинного ураження міхура. У невеликому дослідженні T. Коh показав, що чутливість цього методу діагностики становить 75%, аспецифічність - 87,5%. Більш сучасні методи діагностики - ендоскопічне УЗД та черезшкірна або ендоскопічна холангіографія.

Лікування раку жовчного міхура

Профілактична холецистектомія при безсимптомному холелітіазі без інших факторів ризику не показана. При «порцеляновому» жовчному міхурі холецистектомію виконують навіть у пацієнтів без симптомів захворювання, оскільки в 25% випадків він поєднується з раком жовчного міхура.

Випадково виявлені пухлини

При підозрі на пухлинну поразку міхура під час рутинної холецистектомії слід виконати гістологічне дослідження заморожених зрізів віддаленого органу.

При випадковому виявленні раку жовчного міхура під час відкритої холецистектомії хірург повинен ретельно оцінити інтраопераційну ситуацію та вирішити, чи можливе радикальне видалення пухлини. Якщо виявлено локалізоване відмежоване новоутворення, можливе виконання клиноподібної резекції ложа міхура або видалення IVb та V сегментів печінки. При випадковому виявленні раку жовчного, що проростає слизову оболонку (тобто стадії T2 і вище) після лапароскопічної холецистектомії обов'язкові повторне втручання та радикальна резекція.

При простій відкритій або лапароскопічній холецистектомії видалення міхура проводять субсерозно, тому край резекції у разі виявлення новоутворення найчастіше містить пухлинні клітини, що може призвести до ракової дисемінації. Тому під час повторної операції слід виключити вторинні осередки на очеревині. Поширеність метастазів у місці встановлення лапароскопічних портів не залежить від стадії хвороби та становить 14-20%. Ушкодження стінки міхура та надмірне використання електрокоагуляції збільшує ймовірність виникненняімплантаційних метастазів У рамках радикальної резекції пухлини жовчного міхура виправдано висічення місць встановлення троакарів.

Підозрюваний та встановлений рак жовчного

При діагностованому раку жовчного при підозрі на нього виконують відкриту лапаротомію. Лікування пухлини залежить від стадії та клінічних проявів. T-стадія пухлини прямо пропорційна ймовірності ураження лімфатичних вузлів або дисемінації по очеревині.

При пухлинах, обмежених слизовою оболонкою, допустиме виконання лише простої відкритої холецистектомії. Якщо таку пухлину діагностують інтраопераційно, для виключення метастазів необхідна біопсія лімфатичних вузлів протоки міхура і вузлів, розташованих уздовж холедоха. K. Tsukada не виявив метастатичного ураження лімфатичних вузлів у 15 пацієнтів із пухлинами стадії T1. Прогноз при таких пухлинах чудовий, хоча трапляються вони рідко.

При ураженні кукси міхурової протоки показана повторна резекція міхурової або загальної жовчної протоки з реконструкцією на вимкненій петлі кишки.

При таких пухлинах показана розширена холецистектомія та резекція печінки для досягнення «чистого» краю, необхідна також лімфаденектомія вузлів, розташованих у воротах печінки та по верхньому краю підшлункової залози.

Для повного видалення пухлини зазвичай достатньо висічення IV та V сегментів (тобто ложа жовчного міхура). Однак для радикального видалення обсяг резекції може бути розширений до правобічної гемігепатектомії. Це необхідно також при проростанні пухлиною правої портальної ніжки.

Оскільки лімфовідтікання від жовчного міхура відбувається переважно в каутальному напрямку, вкрай важлива мобілізація дванадцятипалої кишки з видаленням ретродуоденальних лімфатичних вузлів. Припухлинах, що проростають або тісно стикаються з міхуровою протокою, часто потрібне висічення позапечінкових жовчних проток.

Ураження віддалених лімфовузлів або наявність віддалених метастазів унеможливлює радикальне видалення пухлини.

У деяких неконтрольованих дослідженнях повідомляють про задовільні результати та збільшення виживання після дистанційної променевої терапії. Пухлини жовчного міхура традиційно розглядають як стійкі до хіміотерапії, проте іноді вони демонструють істотну чутливість до комбінованої хіміотерапії, схожої на холангіокарциному, що застосовується.

Середнє виживання у пацієнтів з нерезектабельним раком жовчного міхура становить 2-4 місяці, однорічне виживання не перевищує 5%. Розвиток механічної жовтяниці внаслідок ураження жовчних проток у воротах печінки найчастіше свідчить про нерезектабельність новоутворення. У цьому випадку доцільними є паліативні заходи — стентування або формування обхідного анастомозу.

Прогноз при раку жовчного

Результати резекції: за даними Y. Fong, серед 410 хворих на рак жовчного міхура пухлина була потенційно резектабельна лише у 102. Операційна летальність становила 3,9%. Скільки живуть із раком жовчного? Медіана виживання після резекції – 26 міс, а 5-річна виживання – 38%. Середня виживання пацієнтів з неоперабельною пухлиною дорівнювала 5,4 міс. Статистичних відмінностей у смертності, ускладненнях та довгостроковій виживаності пацієнтів після нерадикальної першої операції, порівняно з хворими, яким вдалося виконати радикальне втручання при першій лапаротомії, виявлено не було.

З 72 пацієнтів з пухлиною IV стадії після радикальної операції летальний кінець у післяопераційному періодінастав у 14 хворих (19%). Трирічне виживання у цій групі становило 15%. Основним прогностичним чинником навіть після радикального видалення пухлини залишається місцеве поширення.