Реабілітація після інсульту - Публікації - Каталог статей

А. С. Кадиков, доктор медичних наук, професор, Н. В. Шахпаронова, кандидат медичних наук,

НДІ неврології РАМН, Центр з вивчення інсульту МОЗ РФ

Щорічно в Україні відбувається близько 400 тисяч інсультів, причому 30-35% хворих, які перенесли інсульт, гинуть у гострому періоді (тобто у перші 3-4 тижні). У тих, хто вижив, спостерігаються ті чи інші наслідки інсульту (майже у 80%), причому найчастіше це рухові та мовні (у 35%) порушення. При цьому у багатьох хворих відбувається спонтанне (мимовільне) часткове або повне відновлення порушених функцій. Існують різні реабілітаційні заходи, завдяки яким можна прискорити це спонтанне відновлення.

Основні засади реабілітації:

Ранній початок реабілітаційних заходів, які проводяться з перших днів інсульту (якщо дозволяє загальний стан хворого) та допомагають прискорити темп і зробити більш повним відновлення порушених функцій, запобігти розвитку вторинних ускладнень (тромбофлебітів, контрактур, пролежнів, застійної пневмонії тощо).
Тривалість і систематичність відновлювальної терапії досягаються лише завдяки правильно організованій реабілітації, яка повинна починатися вже в ангіоневрологічному відділенні, куди хворий доставляється машиною швидкої допомоги, потім продовжуватись у реабілітаційному відділенні лікарні та/або в реабілітаційному центрі та надалі здійснюватись або на базі кабінету) поліклініки, або у реабілітаційному санаторії.
Комплексність та адекватність реабілітаційних заходів можуть забезпечити лише висококваліфіковані фахівці: неврологи-реабілітологи, методисти ЛФК, логопеди-афазіологи,фізіотерапевти, психотерапевти, трудотерапевти.
Хворі та члени їхніх сімей повинні брати активну участь у реабілітаційному процесі (зокрема, у виконанні "домашніх завдань" у другій половині дня та у вихідні дні).

Сама можливість відновлення заснована на такому загальнобіологічному законі, як реорганізація функцій, тобто на здатності перебудовуватися і брати участь у відновленні порушеної функції нейрональних ансамблів і зв'язків, які раніше не були задіяні в її реалізації. Певне значення у відновленні функцій після інсульту мають такі фактори, як зникнення набряку навколо зони ураження (крововиливи або інфаркту), поліпшення кровообігу в цій зоні, гальмування функціонально недіяльних нейронів.

Прогноз відновлення багато в чому визначається розміром та локалізацією вогнища ураження. Прогностично несприятлива для відновлення рухів локалізація вогнища в задньому стегні внутрішньої капсули, де сходяться в один пучок рухових шляхів. Для відновлення мови несприятлива локалізація вогнища в обох мовних зонах: в центрі моторної (власної) мови (в області Брока - задньому відділі лівої нижньої лобової звивини) і в центрі сенсорної (розуміння мови навколишніх) мови (в області Вернике - задньому відділі лівої верхньої звивини). Несприятливими факторами є різні емоційно-вольові (аспонтанність, зниження психічної та рухової активності, важка депресія) та когнітивні (зниження інтелекту, пам'яті, уваги) порушення.

Протипоказаннями для активної рухової реабілітації є серцева недостатність, стенокардія спокою та напруги, гострі запальні захворювання, хронічна ниркова недостатність. Як мовленнєва, так і руховареабілітація неможлива за наявності у хворих на деменцію та психічні порушення.

Основним методом реабілітації постінсультних хворих з порушеннями рухів (парези, порушення статики та координації) є лікувальна фізкультура (кінезотерапія), до завдань якої входить відновлення (повне або часткове):

обсягу рухів, сили та спритності у паретичних кінцівках;
функції рівноваги при атаксії;
навичок самообслуговування.

Заняття кінезотерапією має проводити досвідчений методист, який після основного заняття з хворим дає йому та його рідним завдання «на дім».

У спеціальних реабілітаційних центрах крім кінезотерапії хворим призначається електростимуляція нервово-м'язового апарату паретичних кінцівок та проводяться заняття із застосуванням методу біологічного зворотного зв'язку. В основі цього методу лежать постійне відстеження різних фізіологічних параметрів (наприклад, величини м'язової напруги, стану рівноваги і т. д.) та передача їх пацієнтові та лікарю за допомогою різних електронних приладів у формі зорових, звукових чи інших сигналів зворотного зв'язку. Для хворого ці сигнали є джерелом додаткової інформації результати виконання рухів. Вправи з використанням біологічного зворотного зв'язку (як правило, застосовуються спеціально розроблені комп'ютерні ігри) не тільки сприяють відновленню порушених функцій (спритності, сили, рівноваги тощо), а й підвищують активність хворого, покращують функцію уваги, швидкість реакції.

Заняття лікувальною фізкультурою починають вже у перші дні після інсульту, щойно дозволять загальний стан хворого та його свідомості. Спочатку це пасивна гімнастика (рухи у всіх суглобах паретичних кінцівокробить не хворий, а методист або інструктовані ним родичі або доглядальниця), легені, що виконуються без напруги руху в тих суглобах паретичних кінцівок, де вони збереглися, і в здорових кінцівках дихальна гімнастика. Вправи проводяться під контролем пульсу та тиску з обов'язковими паузами для відпочинку. Надалі вправи ускладнюються, хворого починають садити, а потім навчають сідати самостійно та вставати з ліжка. Терміни активізації хворих визначаються багатьма чинниками: тяжкістю інсульту (розмірами крововиливу чи інфаркту, величиною набряку, дислокацією мозкових структур), загальним станом хворого, станом гемодинаміки, тяжкістю парезу. У деяких пацієнтів активізацію (хворий починає вставати) починають із 3-5-го дня після інсульту, в інших випадках – через 2-3 тижні.

Важливий етап реабілітації - навчання стоянню та ходьбі. У хворих із вираженим парезом ноги цьому етапу передує імітація ходьби лежачи у ліжку або сидячи у кріслі. Хворий вчиться стояти спочатку з підтримкою методиста, потім самостійно, тримаючись за раму або спинку ліжка. При цьому хворий намагається рівномірно розподіляти вагу тіла на паретичну та здорову ноги. Надалі пацієнт навчається ходьбі. Спочатку це ходьба на місці, потім ходьба по палаті з опорою на раму, потім самостійна ходьба з опорою на чотири-або триніжну тростину. При хорошій стійкості хворого відразу вчать ходити з опорою на ціпок.

До самостійної ходьби без опори на ціпок хворий може приступити тільки при хорошій рівновазі та помірному або легкому парезі ноги. Відстань та обсяг пересування поступово збільшуються: ходьба по палаті (або квартирі), потім ходьба лікарняним коридором, сходами, вихід на вулицю і, нарешті,користування транспортом.

Деякі хворі з легкими порушеннями "пропускають" багато вищезгаданих етапів і відразу починають самостійно ходити на відносно великі відстані, інші "застряють" на окремих етапах. У багатьох хворих є тенденція до відвисання паретичної стопи, що ускладнює відновлення ходьби. Таким хворим рекомендується носити черевики із високим жорстким кріпленням. Для запобігання розтягуванню сумки плечового суглоба у хворих з вираженим парезом руки під час ходьби рекомендується фіксувати руку косинкою.

Відновлення самообслуговування та інших побутових навичок відбувається поетапно. Спочатку це навчання найпростішим навичкам самообслуговування: самостійного прийому їжі; навичкам особистої гігієни, таким, як умивання, гоління і так далі (йдеться про важких хворих, у яких ці навички втрачені); потім навчання самостійного одягання (що досить непросто при паралізованій руці), користування туалетом та ванною. Самостійно користуватися туалетом та ванною хворим з геміпарезом та атаксією допомагають різні технічні пристрої – поручні в унітазу, скоби у стінах ванної кімнати, дерев'яні стільці у ванні. Ці пристрої неважко зробити як у лікарні, так і в домашніх умовах.

При хорошому відновленні навичок самообслуговування та ходьби хворих треба залучати до домашніх робіт; хворих молодого віку з легкими постінсультними порушеннями слід готувати до повернення працювати.

Боротьба з ускладненнями постінсультного періоду

Одним із грізних ускладнень постінсультного періоду є наростання тонусу (спастичності) у м'язах паретичних кінцівок. В одних випадках воно може спостерігатися вже в перші дні після інсульту, в інших через 1-3 місяці. НаростанняСпастичність може призвести до розвитку контрактур.

Заходи, спрямовані на зменшення спастичності та запобігання розвитку контрактур, включають:

лікування положенням: укладання кінцівок з використанням спеціальних лонгетів на 2 години (1-2 рази на день) таким чином, щоб м'язи, в яких спостерігається підвищення тонусу, були розтягнуті;
вибірковий масаж: у тих м'язах, де тонус підвищений (наприклад, у згиначах передпліччя, кисті, пальців та розгиначах гомілки), застосовується лише легке погладжування в повільному темпі, а в м'язах-антагоністах, де тонус або не змінений, або злегка підвищений, використовуються розтирання та неглибоке розминання у швидшому темпі;
теплолікування: парафінові або озокеритові аплікації на спастичні м'язи;
призначення міорелаксантів: засобами вибору є сирдалуд (від 1 до 4 мг 2-3 рази на день), баклофен (від 10 до 25 мг 2-3 рази на день), мідокалм (150 мг 2-3 рази на день).

Слід пам'ятати, що міорелаксанти протипоказані, коли є дисоціація між вираженою спастичності м'язів паретичної руки та легким підвищенням тонусу або гіпотонією м'язів ноги. У цих випадках застосування міорелаксантів може призвести до зниження сили в паретичній нозі та погіршення ходьби. В окремих випадках міорелаксанти можуть викликати почастішання сечовипускання, порушення рівноваги, загальну слабкість, а прийом сирдалуду – зниження артеріального тиску.

Іншим ускладненням, що виникає у ряду (у 15-20% випадків) хворих у постінсультному періоді (перші 1-3 місяці), є трофічні зміни в суглобах паретичних кінцівок - артропатії та синдром хворого плеча, що настають внаслідок розтягування суглобової сумки. Лікування артропатій включає:

знеболювальні процедури: електролікування (динамічніабо синусоїдально-модульовані струми), магнітотерапія, лазеро-і голкотерапія;
процедури, що покращують трофіку уражених тканин: парафінові або озокеритові аплікації, гідропроцедури та анаболічні гормони (ретаболіл);
призначення антидепресантів;
при синдромі хворого плеча - носіння пов'язки, що фіксує.

Лікування артропатій повинно починатися при перших проявах (невелика болючість при русі, припухлість) і проводитися на тлі кінезотерапії.

Більш ніж у третини хворих, які перенесли інсульт, спостерігаються мовні порушення: афазія та дизартрія. Основою мовної реабілітації є заняття з логопедом-афазіологом або нейропсихологом у поєднанні з виконанням «домашніх» завдань. Заняття з відновлення мови (власного мовлення, розуміння мови оточуючих) включають також вправи з відновлення зазвичай порушених при афазії (і збережених при дизартрії) листи, читання та рахунки. Певну допомогу у заняттях, які проводять родичі хворого за відсутності у цій місцевості логопеда-афазиолога, може надати доступно написаний посібник М. До. Бурлакової «Корекція складних мовних розладів: Збірник вправ» (М.: М. У. Секачов, 1997).

Дуже небезпечна у такій ситуації мовна ізоляція хворого. Лікарі повинні вселяти рідним і близьким хворого, що не тільки спеціальні заняття, а й звичайний постійний побутовий мовний контакт з хворим власними силами сприяють відновленню у нього як власної мови, так і розумінню мовлення оточуючих.

Для зменшення вираженості астенодепресивного синдрому рекомендується прийом антидепресантів (амітриптиліну, меліпраміну, флуоксетину), наприклад, саротену (амітриптиліну). Існує пролонгована форма амітриптиліну – саротен-ретард, що створюєдодаткова зручність для пацієнта та лікаря. Останнім часом все більше застосування знаходять антидепресанти нового класу - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Зокрема добре зарекомендував себе ципраміл (циталопром), який ефективно знімає прояви депресії, добре переноситься і практично не має побічних ефектів. При когнітивних та мовних порушеннях застосовуються препарати з ноотропною дією: курси ноотропілу у вигляді внутрішньовенних краплинних вливань (по 6-12 г на одне вливання, курс - 10-15 вливань) або внутрішньом'язових (20%-5,0 № 20-30) або перорально (по 1,2 г 2 рази на день у першу половину дня протягом 2-3 місяців, 2-3 курси на рік); курси (2 рази на рік) церебролізину (по 5 внутрішньом'язово щодня № 20-30 або по 10-20 г внутрішньовенно крапельно на 150-200 фізрозчину № 20). Останнім часом з'являються повідомлення про те, що при когнітивних порушеннях (особливо порушення пам'яті) добре зарекомендували себе гліатилін та семакс.

Профілактика повторних інсультів

Реабілітація хворих обов'язково повинна включати і профілактику повторних інсультів з урахуванням механізму розвитку першого інсульту. Хворим з гіпертонічним крововиливом у мозок та лакунарним інфарктом (на тлі гіпертонічної хвороби) обов'язково проводиться корекція артеріального тиску. Усім хворим з ішемічним інсультом призначаються з профілактичною метою антиагреганти (малі дози аспірину або курантил у дозі до 150 мг/добу). Хворі на кардіоемболічний інсульт поряд з антиагрегантами обов'язково повинні приймати антикоагулянти (фенілін або синкумар) під контролем протромбіну крові. Хворі з гемодинамічно значущим стенозом внутрішньої сонної артерії (понад 70%) або з підозрою на ембологенну бляшку в ній (що можна встановити при дуплексному)скануванні) мають бути направлені на консультацію до спеціалізованого неврологічного центру з метою визначення показань до реконструктивної операції на судинах.

Для всіх хворих обов'язковий здоровий спосіб життя: відмова від куріння та зловживання алкоголем, антисклеротична дієта, посильна фізична активність.