Ревматична хвороба серця у дітей
Поширеність гострої ревматичної лихоманки в індустріально розвинених країнах становить 0,005%, а СНД 0,07%.
Докази стрептококової теорії ревматизму: ревматичні штами бетагемолітичного стрептокока групи А виявляють у 65% хворих на ревматизм, визначають антитіла до стрептококів у крові у 80% хворих, ревматизм виникає через 2-3 тижні після стрептокозу введення біцилінопрофілактики.
Патогенез ревматичної лихоманки
Екзо- та ендотоксини стрептокока ушкоджують клітини та тканини. Виникає ексудація та деполімеризація мукополісахаридів. На антигени стрептокока виробляються антитіла. Утворюється комплекс антиген-антитіло та комплемент, який фіксується на стінці та ушкоджує її. Це полегшує проникнення антигенів у сполучну тканину, сприяючи її деструкції (алергічна реакція негайного типу). За рахунок спорідненості структури стрептокока та сполучної тканини серця, імунні комплекси осідають на оболонці серця, ушкоджуючи її з утворенням автоантигенів та аутоантитіл. Порушується регуляторна функція Т-лімфоцитів та спостерігається гіперергічна реакція В-лімфоцитів. Клон сенсибілізованих лімфоцитів-кілерів, які несуть на собі фіксовані антитіла до серцевого м'яза та ендокарда, ушкоджує їх (алергічна реакція уповільненого типу).
Клінічні прояви ревматичної хвороби серця
Початок захворювання гострий, через 2-3 тижні після ангіни чи ГРВІ збільшується температура, з'являються ознаки ураження серця та суглобів. Міокардит характеризується порушеним станом, обмеженими тонами, розширенням меж серця, ознаками серцевоїнедостатності, збільшенням тривалості Р-О, комплексу ГРЗ, змінами у фазі реполяризації на ЕКГ. Для ендокардиту характерні грубі систолічні, діастолічні шуми, які змінюють тембр і силу при зміні положення тіла, навантаженні, при обстеженні в динаміці.
Третій ступінь активності характеризується гострим панкардитом або дифузним міокардитом з поліартритом, анулярною еритемою, лейкоцитозом понад 10,0х109/л, ШОЕ понад 30 мл на годину, С-реактивний білок + + + + або + + +, α-2-глобуліни більше 17%, ДФА показник вищий за 0,350 ОД. При другому ступені активності спостерігається підгострий кардит з невеликою серцевою недостатністю (I, II, А), може бути поліартрит або хорея. Лейкоцитоз становить 8,0-10,0 х 109/л, ШОЕ - 20-30 мм на рік, С-реактивний білок +, + +, α-2-глобуліни 11-16%, γ-глобуліни - 21-23% , ДФА показник 0,250-0,300 ОД. Перший ступінь активності характеризується латентним, затяжним кардитом, частіше ендокардитом або легкою формою хореї, відсутня лейкоцитоз, ШОЕ більше 20 мм на годину, С-реактивний білок + або відсутній, інші показники в межах норми.
Гостра течія характеризується бурхливим початком, маніфестацією всіх клінічних ознак на кшталт сепсису у сенсибілізованого організму. Продовження процесу до 2 місяців. Підгострий перебіг починається з помірного підвищення температури, помірних ознак ураження серця, суглобів, котрий іноді нервової системи. Продовження процесу близько 3-4 місяців. При тривалому перебігу активний процес спостерігається протягом 6-7 місяців. При безперервно рецидивному перебігу патологічний процес протягом року має нові загострення. Латентна течія ревматичної хвороби характеризується відсутністю скарг, протікає приховано, пізно діагностується. Найчастіше так протікає ендокардит.
Параклінічні методи обстеження:
Загальний аналіз крові, визначення білкових фракцій, сіалових кислот, серомукоїд, ДФА показника, С-реактивного білка, формолової проби, титру антистрептолізину О, антистрептокінази, антистрептогіалуронідази, показано зробити ЕКГ, ФКГ, рентгено.
Критерії діагностики ревматичної хвороби
Основні Киселя-Джонса: кардит, поліартрит, хорея, ревматичні вузлики, анулярна еритема.
Додаткові: ревматичний анамнез, ефект від протиревматичної терапії (ознаки Нестерова), лихоманка, артралгії, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, а-2 та
- Глобулінів, сіалових кислот, серомукоїд, ДФА показника, поява С-реактивного білка, збільшення антистрептолізину О, антистрептокінази, антистрептогіалуронідази в 1,5-2 рази і більше, збільшення тривалості PQ на ЕКГ.
Лікування ревматичної хвороби серця
Лікування дитини хворої на ревматизм проводять обов'язково в стаціонарі. Госпіталізують хворого на загальний транспорт у супроводі лікаря або патронажної сестри. Тільки у важких випадках транспортують хворого на машину швидкої допомоги. Лікування включає режим (постільний, напівліжковий, потім палатний), протимікробні (пеніциліни або макроліди 2 тижні, потім біцилін-1 або біцилін-5), протизапальні (ацетилсаліцилова кислота по 0,2 г на рік життя (50-100 мг кг на добу), не більше 2,0 г; індометацин 2,5 - 3 мг на кг маси на добу диклофенак, ортофен, вольтарен 3,0-3,5 мг на кг маси на добу), гормональні (преднізолон 0,8- 1,0 мг на кг маси на добу) препарати. При затяжному та безперервно-рецидивному перебігу призначають делагіл (плаквеніл, резохін) по 5 мг на кг маси на добу, а іноді імунодепресанти (6-меркаптопурин, лейкеран, циклофосфан).Показані антигістамінні (тавегіл, фенкарол, кларитин, супрастин), кардіотрофічні (панангін, предуктал, кратал, аспаркам, рибоксин, мілдронат, фосфаден, кокарбоксилаза, АТФ, АТФ-лонг), вітамінні препарати, а при недостатності кровообігу ,03-0,04 мг на кг маси доза накопичення для внутрішньовенного введення та 0,05-0,06 мг на кг у таблетках).
Профілактика ревматизму серця
Первинна профілактика включає здоровий спосіб життя від народження, правильне лікування ангін (5-7 днів пеніциліну або макроліди, потім біцилін-5 у дозі 750.000 ОД до 30 кг і 1.500 000 ОД при масі понад 30 кг) і тонзилітів (4 курси комплексного лікування на рік, при загостренні пеніциліну або макролідів, восени та навесні біцилін-1 по 600.000 ОД кожні 2-3 тижні - 4-3 ін'єкції дітям масою до 30 кг і по 1.200.000 ОД кожні 4 тижні - 2 ін'єкції або біцилін-5 у дозі 750.000 дошкільникам та 1.500.000 ОД (дітям шкільного віку).
Вторинна профілактика включає призначення хворим на ревматизм біциліну-1 (по 600 тис. ОД кожного-не 2-3 тижні дітям з вагою до 30 кг, по 1.200 тис. ОД раз на місяць дітям з масою більше 30 кг) або біциліну-5 (по 750 тис. ОД кожні 2-3 тижні дітям з масою до 30 кг, по 1.500 тис. ОД 1 раз на місяць (при масі понад 30 кг) протягом 3-5 років і до 18-річного віку у підлітків при легкій течії першої атаки . При тяжкому перебігу ревматизму вторинну профілактику у підлітків необхідно проводити триваліше (іноді до 25-річного віку). Вивчають ефект екстенциліну в дозі 2,4 млн ОД та раз на 3 тижні.
Поточна профілактика проводиться у хворих на ревматизм дітей, хворих на гостру стрептококову інфекцію (ангіна, фарингіт, загострення тонзиліту та ін.), грип, ГРВІ. Призначають пеніциліни абомакроліди. Перед (за годину) стоматологічними маніпуляціями призначають амоксицилін або макролід і через 6 годин після процедури повторно призначають антибіотик ентерально або внутрішньом'язово.
Реабілітаційна терапія включає 4-3-2 курси на рік. З диспансерного спостереження дитину знімають за відсутності вади серця та хронічних осередків інфекції не раніше 5 років від гострої фази захворювання.