Режим дня та догляду, Дієта - Цукровий діабет у дітей
У стані компенсації дитина перебуває на загальному режимі, відвідує школу, отримує помірні фізичні навантаження (поліпшують утилізацію глюкози). Фізичні навантаження при ЦД повинні бути помірними (ранкова гімнастика, фізкультура без перевантажень), дозованими (чітке розподілення за часом доби - по годинах посталіментарної гіперглікемії та інтенсивності), з позитивним емоційним забарвленням.
Дієтотерапія є одним із визначальних елементів концепції лікування ЦД, спрямованого на нормалізацію обмінних порушень. Недотримання дієти негайно призводить до декомпенсації та невиправданого додаткового введення інсуліну.
За М.А. Жуковському, калорійність їжі та її склад при ЦД в дітей віком мають наближатися до норм харчування здорових, але щодо калорійності повинні враховуватися вік (періоди інтенсивного зростання) і спосіб життя (інтенсивне фізичне навантаження чи гіподинамія), і навіть дефіцит чи надлишок маси тіла.
У випадках вперше виявленого ЦД або при вираженій його декоменсації в залежності від ступеня тяжкості зменшують кількість легкозасвоюваних вуглеводів при одночасному збільшенні білків (до верхніх меж норм), на тлі якого підбирається інсулінотерапія. При компенсації ЦД співвідношення білків, жирів та вуглеводів вирівнюється за віковими нормами. Режим харчування хворого ІЗСД складається, як мінімум, з 4-х прийомів їжі: сніданок, обід, вечеря та прийом їжі на ніч. Найбільш раціональний режим включає ще два додаткові прийоми їжі: між сніданком та обідом (2-й сніданок) та обідом та вечерею (полуденок).
Добовий калораж розраховується за таблицями харчування для хворих на ЦД, або за орієнтовними формулами. За Н.І. Дідову (1990) добовий калораж їжі для хворих на ЦД при нормальному зростанні та МТ повіку має відповідати таким у здорових дітей.
Формула розрахунку добової калорійності їжі (за Н.І. Дідовим):
Добовий калораж =1000+(100х років)
де, 1000 – добовий калораж однорічної дитини (ккал).
Наприклад: підліток 14 років, добовий калораж = 1000 + (100 х 14) = 1000 +1400 = 2400 ккал.
Добова калорійність їжі протягом дня має розподілятися так:
1. Сніданок о 9.00
25% (600 ккал із 2400)
2. 2-й сніданок о 12.00
4. Полудень о 17.00
6. 2-я вечеря о 23.00
Співвідношення БЖУ у добовому калоражі має відповідати 40-50% вуглеводів, 20-25% жирів та 30% білків, що близько до такого у здорових дітей.
Згоряючи, 1 г вуглеводів або білків виділяє 4 ккал енергії, а 1 г жиру – 9 ккал. Звідси можна розрахувати добову кількість необхідних дитині основних харчових інгредієнтів.
Н-р, для підлітка 14 років за добової калорійності 2400 ккал необхідно:
1. вуглеводів = (50% від 2400): 4 = 1200: 4 = 300 г
2. білків = (30% від 2400): 4 = 720: 4 = 180 г
3. жирів = (20% від 2400): 9 = 480: 9 = 53 г
Необхідна для харчування кількість вуглеводів дитина отримує з продуктами багатим клітковиною, що уповільнює всмоктування вуглеводів -житнє борошно, пшеничне борошно з додаванням висівок (залишки оболонки зерна, одержувані після розмелювання), крупи (гречана, пшоняна, перлова, вівсяна), картопля.
У сучасній діабетології використовують поняття "стандартні порції продуктів", "хлібні одиниці", "глікемічний індекс".Стандартні порції продуктів розроблені Американською діабетичною асоціацією та включені в так звані таблиці заміни, що дозволяють порівнювати харчову цінність різних продуктів. Кожна стандартна порція продукту,вказана в таблиці вуглевод продуктів, що містять, містить 15 г вуглеводів, 3 г білка, слідові кількості жиру і має калорійність 80 ккал. «Хлібна одиниця» введена для спрощення розрахунків і відповідає 12 г вуглеводів, що містяться, наприклад, 25 г житнього хліба. За допомогою таблиць еквівалентної заміни вуглеводів у хлібних одиницях можна легко визначити вуглеводну цінність того чи іншого набору продуктів або, навпаки, підібрати продукти під задану вуглеводну потребу (наприклад, 4 ХЕ).
Таблиця еквівалентної заміни продуктів з вуглеводів у грамах
Еквівалент хлібної цінності (у гр.)
Крупи гречана, пшенична, вівсяна, перлова
Пшеничний хліб із 10% висівок
Полуниця, смородина, суниця
Апельсини, персики, груші, дині, сливи
Абрикоси, брусниця, чорниця, малина
Кавуни, вишня, черешня, мандарини
Для зручності користування розроблено і простіші таблиці еквівалентної заміни продуктів по вуглеводам. 1 хлібна одиниця міститься в наступних кількостях харчових продуктів: 1 склянки молока (250 мл), 2 столові ложки рису, вермішелі, макарон, 1 шматок житнього хліба (30 г), 1/2 качани кукурудзи, 1 груша, 1/2 грейпфрута, 15 вишень (110 г), 1 персик (140 г), 1/2 склянки апельсинового соку (100 мл), 1 склянка кефіру (250 мл), 1/2 булочки (25 г), 1 шматок білого хліба (30 г) , 1 картоплина (80 г), 1 яблуко (100 г), 1 апельсин (130 г), 1/2 банану (60 г), 10 полуниць, 1 блюдце сметани (120 г), 1 шматок дині, 5 крекерів (40 г).
При заміні продуктів за допомогою таких таблиць допускається, що всі вони дають один і той же гіперглікемічний ефект, проте при прийомі вуглеводів, що містять одне і те ж кількість, 100 г картоплі і винограду посталіментарна гіперглікемія в останньому випадку виявляєтьсявище.
Глікемічний індекс (Дженкінса) відображає ступінь підвищення посталіментарної глікемії для продукту в порівнянні з глюкозою. Індекс має значення для роздільного харчування, при звичайному ж змішаному харчуванні різницю між продуктами за глікемічним індексом нівелюються (жир і білок уповільнюють спорожнення шлунка, а разом з тим і перетравлення та всмоктування вуглеводів, чим згладжується різниця у всмоктуванні різних вуглеводних продуктів). Таким чином, при змішаному харчуванні заміна вуглеводистих продуктів за хлібними одиницями призводить до порівнянної посталіментарної глікемії, при окремому прийомі вуглеводистого продукту його заміна повинна враховувати глікемічний індекс.
Фіксований у часі розподіл вуглеводів протягом доби. При введенні пролонгованого інсуліну хворий повинен одержувати вуглеводи через 1 годину після ін'єкції і далі кожні 2-3 години протягом максимальної дії препарату (12 годин). При введенні короткодіючого інсуліну через 20-30 хвилин після введення. Якщо хворий перебуває на «фізіологічному» режимі введення інсуліну (самостійно змінює дозу), то він може самостійно змінювати і харчування, виходячи з того, що на 1 хлібну одиницю (12 г вуглеводів) вводиться 1,3 ОД інсуліну та 1 хлібна одиниця підвищує рівень глюкози. крові на 2,8 ммоль/л.
З харчування хворого ЦД виключаються цукор і цукрозміщувальні продукти. Набір вуглеводистих продуктів у таблицях заміни включає сахарозу продуктів, що містять, для нерегулярного (епізодичного) прийому (морожене, кондитерські вироби).
Для приготування безцукрових діабетичних продуктів широко використовуються замінники цукру (ксиліт, сорбіт, маніт) калорійність у яких така дорівнює у сахарози (4 ккал/кг). Фруктоза, за американськими даними, лише трохи солодшацукру, але після прийому глікемія зростає значно менше, ніж після інших вуглеводів.
Стевіозид - цукрозамінник, що отримується з листя стевії або безпосередньо подрібнений лист стевії. Зі штучних цукрозамінників частіше використовуються аспартам і сахарин. Аспартам (сладекс) - хімічна комбінація двох (несолодких на смак окремо) амінокислот (L-фенілаланіну та L-аспарагіну).
Ця хімічна комбінація в 200 разів солодша за сахарозу (як підсолоджувача її потрібно в 200 разів менше), а тому практично не впливає на калорійність продуктів. Аспартам нестабільний за високих температур і застосування їх у кулінарії обмежено. Сахарин в 300 разів солодший за сахарозу, але є схильність до розвитку раку сечового міхура.
Жири забезпечують 20-25% добової калорійності (1,5-4 г/кг/добу). При їх призначенні у харчуванні враховуються схильність до ожиріння, кетозу та непереносимості жиру, а також високий ризик розвитку атеросклерозу у хворих на діабет. Будь-яка дієта при ЦД повинна мати гіполіпідемічну спрямованість. Повністю виключаються продукти, що містять тугоплавкі жири (джерела насичених жирних кислот) через небезпеку жирової інфільтрації печінки та підвищеного утворення кетонових тіл (яловиче та свиняче сало, гусячий та баранячий жир).
Вершкове масло застосовують у мінімальних кількостях, необхідних для кулінарної обробки продуктів. При кетоацидоз жири з харчування повністю виключаються. Як жири в харчуванні застосовують продукти, що містять ННЖК, що знижують рівень тригліцеридів і холестерину в крові (рослинні олії - соняшникова, кукурудзяна), які повинні становити 1/3 жирів їжі.
Для нормалізації жирового обміну (видалення жирів з печінки шляхом утворення фосфоліпідів) використовуються молода баранина тасвинина нежирних сортів, телятина, молоко, вівсяна крупа, сир, тріска.
Пероральні антидіабетичні препарати (ПАДП). За сучасними уявленнями ПАДП для лікування ІЗСД у дітей за умови абсолютної недостатності інсуліну, не показані. Для зниження ризику ЦД у дітей з ожирінням можуть застосовуватися бігуаніди – метформін (сіофор, гліформін, глюкофаж). Останній кращий перед адебітом (силубіном).