Результати та віддалені результати при проникаючих пораненнях
Повне використання арсеналу реанімаційних заходів, невідкладне виконання показаних у кожному випадку операцій та сміливіші дії для вирішення сумнівів нерідко приносять успіх у найздавалося б безнадійних випадках.
Для оцінки хірургічної тактики при лікуванні проникаючих поранень грудей необхідно особливо зупинитися на марних операціях. З 663 торакотомій, вироблених нами з приводу поранень грудей, при 29 був виявлено пошкоджень органів грудей, був і значного внутриплеврального кровотечі, т. е. операція виявилася невиправданою.
Коли виникають серйозні діагностичні труднощі, доцільніше зробити марну торакотомію, ніж прогаяти дорогоцінний час. Необхідність такого підходу підтверджено досвідом. Правильний доопераційний діагноз було поставлено у 66% наших хворих, у 32,9% діагноз уточнено під час втручання, а у 1,1% – при розтині. Показаннями до операції у 29 хворих, які зазнали «марних» торакотомій, були підозри на поранення серця та великих судин або діафрагми. Усі ці хворі благополучно перенесли втручання.
Поряд із зниженням летальності не менш важливими показниками ефективності лікування проникаючих поранень грудей є кількість та тяжкість ускладнень. Зрозуміло, частота ускладнень у наші дні значно нижча за ті 68%, які відзначали свого часу Л. Г. Стуккей (1908), В. В. Лавров (1910) та ін., проте ми спостерігали ускладнень у 13,6 % оперованих. В основному це були інфекційні ускладнення: пневмонія, нагноєння рани грудної стінки, плеврит, емпієма плеври, перикардит.
Дані літератури про частоту ускладнень при пораненнях грудей переважноаналогічні нашим. За відомостями Б. А. Полянського та співавт. (1972), з 1342 хворих, які лікувалися у лікарнях Новосибірська, ускладнення відзначені у 236 (13,5%). В Омській хірургічній клініці [Кабанов А. Н. та ін, 1972] після 137 торакотомій ускладнення спостерігалися у 21,1% випадків. Р. П. Аскерханов та М. Р.-І. Шахшаєв (1972) повідомили про ускладнення у 15%. хворих, які зазнали широкої торакотомії зі швом легені.
За даними НДІ ім. Н. В. Скліфосовського та Інституту клінічної та експериментальної хірургії за 1966—1970 рр.(А. П. Кузьмичов, М. Г. Мебуке), з 344 оперованих з приводу проникаючих поранень грудей, післяопераційні ускладнення виникли у 110 хворих; із 318 осіб із колото-різаними ранами ускладнення були у 94, а із 26 осіб із вогнепальними пораненнями — у 16.
Особливе значення у виникненні ускладнень при пораненнях грудей має гемоторакс, який зустрічається майже у половини госпіталізованих.
Ще більше підвищує частоту післяопераційних ускладнень поєднання гемотораксу з пневмотораксом. За даними: Р. Ф. Диніна (1950), при гемотораксах нагноєння виникає в; 32% випадків і летальність становить 3,8%, при пневмогемотораксах – відповідно 53,8% та 15,4%.
У 1972 р. на Уральській міжобласній конференції хірургів А. А. Червінський (Новокузнецк) зазначив, що переважна більшість таких важких ускладнень, як емпієми плеври, зокрема у поєднанні з внутрішніми плевробронхіальними свищами, вдруге відкритим пневмотораксом, гнійним пери. після атипових торакотомій за принципом розширення рани грудної стінки під час первинної хірургічної обробки.
А. А. Червінський наполягав на тому, щоб за торакотомії використовували стандартний доступ, а завершували втручання хірургічною обробкоюрани, обов'язково змінивши перед цим білизну, інструменти та рукавички. Таку ж вимогу висували у своєму повідомленні М. І. Перельман та співавт., що підкреслили вирішальну роль у виникненні післяопераційних емпієм недостатньої санації плевральної порожнини.
Середня тривалість стаціонарного лікування при проникаючих пораненнях грудей становила наших спостереженнях 11,9 ліжко-дня, що близько до даних низки публікацій [Муравйов У. М., 1956; Курінова Ст І., 1958; Мігушин П. І., 1959].
Термін лікування залежить від характеру ушкоджень. При ушкодженнях легень та плеври середній ліжко-день склав 9,3, при грудобрюшних пораненнях-18,1, при пораненнях серця та перикарду-31,3. За даними Б. А. Полянського (1972), тривалість лікування при ізольованих пошкодженнях плеври була 8,2 ліжко-дня, легень -17,5 дня, серця -31,2 дні, при торакоабдомінальних пораненнях - 20,2 дні.
Віддалені результати лікування проникаючих поранень грудей мало висвітлено у літературі. Нам вдалося перевірити їх лише у частини хворих. Обстеження проведено у два етапи, з перервою у 7 років. Деякі оперовані з приводу ушкоджень серця, легені та грудобрюшних поранень обстежені повторно. Це дозволило отримати відомості про тих, хто зазнав поранень понад 10 років тому.
Було викликано 488 осіб, а на обстеження 200; від 32 осіб отримано письмові повідомлення. Не було відомостей від 256 осіб, у тому числі від 26 мобілізованих до лав Радянської Армії, отже, практично здорових. Таким чином, можна обговорювати окремі результати лікування 258 поранених.
У термін від 3 місяців до 1 року після поранення обстежено 46 осіб, від 1 року до 2 років – 61, від 2 до 5 років – 74, від 5 до 10 років – 51, понад 10 років – 26 осіб.
Відмінним результатом вважали відсутність скарг,пов'язаних із перенесеним пораненням, та збереження працездатності, добрим результатом — наявність деяких скарг при незначних об'єктивних змінах та повній працездатності; як задовільний розцінювали стан тих людей, у яких були виражені та стійкі об'єктивні зміни та постійні скарги, що змусило змінити професію або перейти на легшу роботу.
У більшості обстежених у віддалені терміни не було (пов'язаних з перенесеним пораненням порушень, які знижували працездатність; відмінні і хороші результати відзначили 92,3% (табл.23).
Обстежено 177 осіб, які перенесли ушкодження легені та ізольовані поранення плеври. У 117 з них поранення супроводжувалося гемопневмотораксом (59 потерпілим проведена торакотомія та 58 ушивання рани грудей); у 60 гемотораксу не було (16 осіб перенесли експлоративну торакотомію та 44 ушивання рани грудної клітки).
Результати обстеження показали, що віддалені результати лікування виявилися кращими після поранень, що не супроводжувалися гемотораксом (табл. 24).
Обстежено 34 особи, які перенесли поранення серця та перикарду (у терміни від 6 місяців до 1 року – 6 осіб, від 1 року до 5 років – 11, від 5 до 10 років – 10, понад 10 років – 7).
За нашими спостереженнями, протягом перших 4-5 місяців після травми майже всі перенесли поранення серця скаржаться на серцебиття, задишку при швидкій ходьбі, іноді на біль у ділянці серця, швидку стомлюваність. Потім ці явища поступово зникають. Почастішання пульсу на 14-20 за хвилину виявлено нами у 23, на 21-30 за хвилину - у 6 осіб.
За даними ЕКГ, виявлено порушення синусового ритму у 17 осіб, уповільнення систоли шлуночків – у 8, розлад кровообігу або рубцеві зміни міокарда – у 15, порушення провідності – у11 та порушення обмінних процесів у міокарді – у 24 осіб.
Рентгенологічно зазвичай визначався адгезивний плеврит.
Віддалені результати оперативного лікування ушкоджень серця та перикарду бувають, як правило, цілком задовільними; більшість обстежених (96,4%) повністю зберігається працездатність.
Особи, які перенесли грудобрюшні поранення, скаржаться на біль у грудній клітці, що виникають при кашлі, глибокому вдиху або цри піднятті тяжкості. p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні виявляються у них зміни з боку плевральної порожнини, характерні для наслідків гемотораксу.
Таким чином, результати хірургічного лікування проникаючих поранень грудей у 60-70-х роках помітно покращали.
Підбадьорливі результати забезпечені не лише швидким удосконаленням системи надання невідкладної та спеціалізованої допомоги, досягненнями медичної науки та техніки, а й значною мірою раціональнішою тактикою лікування торакальних травм.
Пасивні, консервативно-вичікувальні методи лікування, що панували протягом багатьох років, поступилися місцем більш радикальним, активним, і це позначилося на результатах, досягнутих як у спеціалізованих лікувальних закладах, так і в хірургічних відділеннях лікувальної мережі.
Понад півстоліття тому І. І. Греков, враховуючи реальні можливості того часу, мав право сказати: «У нас немає засобів боротьби з заразним початком, операція важка. Краще втратити одного хворого без операції, ніж оперувати всіх хворих, більшість яких може одужати без важкої операції і сама по собі небезпечна для життя. »(Греков І. І.).
Тепер у всеозброєнні нових досягнень науки, ми повинні говорити: необхідно вдосконалювати діагностику, активізувати лікувальну тактику. Надмірнообережне, нерідко занадто довге, вичікування має поступитися місцем продуманій, індивідуалізованій дії. Така позиція дозволяє сподіватися на порятунок життя навіть при найважчих пошкодженнях, які вважалися безнадійними.