Розриви під час пологів - види та методи лікування
Розриви у ділянці шийки матки.
Зазвичай причинами подібних травм стають порушення у процесі відкриття області маточного зіва у процесі пологів. Період потуг починається з того моменту, коли шийка матки повністю розкривається. Потуги – це умовний рефлекс організму, але виникає у результаті тиску предлежащей частини плоду область м'язів у зоні тазового дна. За рахунок того, що жінки по-різному сприймають біль під час пологів, бажання тужитися може виникати в різний час, у деяких воно може виникнути в той час, коли шийка матки в ділянці голівки ще не повністю відкрита і ще не охоплює область голівки плода. Якщо потуги почнуться, коли шийка матки відкрита ще повністю, головка плоду під час руху, відчуваючи опір із боку тканин шийки, може їх надрывать. Тому, дуже важливо стежити за тим, що вам каже акушер під час пологів – він бачить шийку матки та її стан.
Розриви шийки матки за своєю глибиною можуть бути трьох ступенів – від першого до третього. При розривах першого ступеня відносять травми з одного або з двох боків шийки матки трохи більше 2см у довжину, до другого ступеня розривів відносять ширину понад 2 см, при третій мірі розриви доходять до ділянки тіла матки або переходять на тіло матки. При цьому неглибокі розриви до 1 см ніяк не можуть проявляти себе, при глибших можуть виникати кровотечі. При цьому кров'янисті виділення виникають відразу після розриву шийки на початку потужного періоду або після народження малюка і тоді кровотеча посилюється. Але кровотеча не завжди може говорити про розрив шийки. Якщо в післяпологовому періоді виникає запалення, виявляються жовті або зелені виділення із запахом.
Що потрібно робити для профілактики таких явищ? Насамперед, тужитися тільки по команді акушера, після того, як він переконається у повному розкритті шийки матки та можливості проходження через неї дитини. Тоді проходження малюка родовими шляхами не буде травмуючим. Якщо ж розриви все-таки виникають, їх необхідно ретельно ушивати, щоб відновити цілісність будови. На шийку матки завжди накладаються шви, що розсмоктуються, і надалі їх не знімають. Якщо розриви третього ступеня, під наркозом проводиться ручний контроль матки та визначення глибини розриву шийки та тіла матки, і лише після цього вже ушивають рани.
У чому ж небезпека розривів на шийці матки і які це може викликати ускладнення? Зазвичай це запальні ускладнення в області шийки та піхви, тому при масивних розривах проводять профілактику із застосуванням антибіотиків усередину або внутрішньом'язово. Якщо не було накладання швів або вони виявилися неспроможними та розійшлися, може виникати ускладнення у вигляді ектропіону – вивернення шийки. При цьому слизова оболонка внутрішнього каналу шийки матки піддається дії кислого середовища піхви. Це середовище для неї неприродне, оскількивсередині шийки середовище лужне, що і призводить до формування внаслідок цього ускладнень у вигляді ектопії епітелію (ерозія). А ерозія є сприятливим станом до розвитку раку шийки матки надалі за особливих умов. Також може сформуватися й інше ускладнення, яке потім заважатиме в наступних пологах – це істміко-цервікальна недостатність, або неможливість шийки матки утримувати у наступну вагітність плід. Як результат цієї недостатності відбуваються викидні та невиношування вагітності, переривання відбувається у строки після 16-20 тижнів.
Розриви м'яких тканин піхви.
Основними причинами для розвитку розривів у піхву є тривале стояння голівки плода в області того самого місця піхви через набряк і ущільнення тканин, або ж розриви відбуваються через передчасні або сильні потуги, коли лікарі не встигають підготувати і відвести тканини. В результаті формуються розриви, які дають кровотечі, що виникають у період потуг, можуть бути крововиливами під область слизової оболонки піхви, які виявляють при огляді родового каналу після народження крихти. Всі розриви необхідно ретельно ушивати, при цьому також як і на матці, використовується шовний матеріал, що розсмоктується, щоб потім не знімати швів. До основних з ускладнень подібних розривів відносять запалення в області рубців, утворення свищових ходів та формування повідомлень між піхвою та сечовим міхуром або піхвою та прямою кишкою. Такі ускладнення вимагатимуть додаткової хірургічної операції з висічення, але бувають такі ускладнення дуже рідко.
Розриви у сфері промежини.
Зазвичай такі розриви виникають внаслідок тиску головки плода на область шкіри та м'язів у зоні промежини, коли тканини промежининедостатньо еластичні та розтяжні для того, щоб безболісно пропустити голівку. У той час, коли головка виводиться, акушери зазвичай надають особливу допомогу – захист промежини, основною метою якого є захист від травмування. Під час проведення цієї допомоги жінку просять "продихати" бій і не тужитися, щоб не форсувати рухи плода. При цьому акушерка акуратно зрушує з головки тканини промежини, щоб полегшити її вихід. Породілля в цей час потрібно часто і поверхнево дихати, не тужачись. Після того, як народиться головка, відбувається поворот малюка в бік одного з стегон жінки, щоб плічка стали паралельно статевої щілини. Після цього відбувається народження плічок, які акуратно по черзі виводить акушерка. У цей період теж потрібно не тужитися, щоб не травмувати крихту і себе.
При форсуванні подій відбувається одночасне народження плічок, що може давати розрив промежини та внутрішніх тканин. За ступенем пошкодження розриви промежини також поділяються на три ступені. При першому ступені розриви невеликого розміру, в основному ушкоджується шкіра промежини і можуть бути невеликі розриви в області слизової оболонки піхви. При другому ступені розриву відбувається часткове пошкодження тканин і м'язів промежини поряд зі шкірою та слизовими, при третьому ступені можуть бути пошкодження до області сфінктера ануса. Щоб не допустити подібних травм, вдаються до профілактичної міри – епізеотомії, тобто розрізу тканин промежини на висоті сутички. Для проведення подібної маніпуляції необхідний ряд показань:
- реальна загроза розриву промежини однією з подальших сутичок. Лікар, який приймає пологи, може спостерігати в процесі пологів, що шкіра в області промежини стала білою або синюватою, це говорить прозагрозі розриву тканин та заподіяння більшої шкоди, ніж рівний надріз. У такому разі лінійний надріз розширить область вульварного кільця та дасть прохід голівці плода. Крім того, краї рани будуть рівними, тому що розріз виробляють гострими стерильними хірургічними ножицями, і напрямок розрізу йде осторонь прямої кишки, що дасть надалі краще і швидше загоєння.
- при недоношеності чи гіпоксії, гіпотрофії плода. Такий плід ослаблений і пологи для нього апріорі будуть травматичнішими. Для народження таких дітей епізеотомію роблять превентивно, щоб полегшити дитині проходження по родовому каналу та знизити тиск на його голівку. Так як промежину - це найскладніший і найщільніший бар'єр на шляху дитини, йому заздалегідь полегшують проходження.
- під час пологів у тазовому предлежании. Так як пологи в тазовому передлежанні спочатку вважаються складними, адже спочатку народжується дрібніший і вужчий тазовий кінець, а потім плечі і велика голівка, щоб уникнути серйозної небезпеки утиску головки в зоні промежини робиться розріз зі збільшенням ширини вульварного кільця. Спосіб проведення розрізу тут особливий – його виробляють на висоті сутички, коли матка напружена максимально та м'язи черевного преса також максимально напружені. Тоді між шкірою на промежині та передлежачою частиною у плода вводяться ножиці та робиться надріз. Якщо ножиці ставлять убік від промежини – це називають терміном епізеотомія. Якщо це незручно чи неможливо, і ножиці ставляться паралельно до промежини – це маніпуляція перинеотомії. Проводять цей розріз без анестезії, тому що на висоті сутички під час пологів і потуги болю від розрізу не відчувається - тільки відчуття тиску і полегшення відразу після розрізу.
Завтра зупинимося на питанняхпрофілактики та післяпологового догляду за швами від розривів та розрізів.