Розриви шви після пологів у жінок захворювання ушкодження промежини у чоловіків
Ушкодження промежини у чоловіків найчастіше спостерігаються під час падіння на твердий предмет. Вогнепальні поранення промежини нерідко поєднуються з ушкодженням прямої кишки та сечівника. Поранення промежини легко інфікуються, можуть виникати флегмони з переходом на тазову клітковину. Показано первинну хірургічну обробку рани, введення антибіотиків. У випадках забиття промежини - консервативне лікування (спокій, холод, потім теплові процедури); при закритому розриві уретри, при широкій гематомі промежини - хірургічне втручання.
Ушкодження промежини у жінок найчастіше виникають під час пологів, значно рідше внаслідок травми кісток таза або падіння на гострий твердий предмет, вкрай рідко під час статевого акту. Причини розривів промежини під час пологів: зниження еластичності тканин у першородних літніх, рубці після попередніх розривів, висока промежину; пологи у задньому вигляді потиличного передлежання, розгинальні передлежання, виведення голівки плода при пологах у тазовому передлежанні, пологи великим плодом; пологи при загальнорівномірнозвуженому тазі (гострий лонний кут); пологи з накладенням акушерських щипців; неправильне ведення пологів (передчасне розгинання головки плода, розгинання головки під час потуги та ін.).
Розрізняють 3 ступені розривів промежини. Перший ступінь - порушення цілості задньої стінки піхви, задньої спайки та шкіри промежини; м'язи залишаються непошкодженими. Другий ступінь - поряд з розривами зазначених тканин ушкоджуються м'язи промежини (крім зовнішнього сфінктера прямої кишки). При розриві промежини третього ступеня порушується і зовнішній сфінктер прямої кишки, іноді її стінка.
Розриви промежини небезпечні розвитком післяпологовоїінфекції. Надалі незашиті розриви привертають до опущення та випадання статевих органів. При розривах промежини третього ступеня у жінок нерідко виникає нетримання газів та калу. У зв'язку з цим будь-який розрив промежини має бути ретельно зашитий. Зашивання старого розриву промежини - кольпоперинеопластика - роблять при випаданні піхви; для пластики використовують слизову оболонку задньої стінки піхви та м'язи тазу.
Самостійно працююча акушерка має право накладати шви тільки при розривах промежини першого та другого ступеня; при розриві третього ступеня вона зобов'язана викликати лікаря або транспортувати хвору (після відходження посліду) до найближчого пологового будинку.
Зашивають розриви промежини за дотримання правил асептики та антисептики. Для накладання швів готують: вагінальне дзеркало, підйомники, корнцанги, пінцети, кровоспинні затискачі, ножиці, голкотримач, хірургічні голки, шприц з голками для анестезії, шовний матеріал (кетгут, шовк), стерильні тампони. Зазвичай зашивають розриви промежини першого та другого ступеня під місцевою анестезією.
При розриві промежини першого ступеня спочатку накладають вузлуваті кетгутові шви стінку піхви, та був шовкові — на шкіру. Шви накладають з відривом 1 див друг від друга. При розриві другого ступеня спочатку накладають один або кілька швів кетгуту на верхній кут рани (задню стінку піхви). Потім накладають кілька занурювальних кетгутових швів на глибокі м'язи промежини, після чого зашивають кетгутовими швами слизову оболонку піхви. З'єднують швами поверхневі м'язи промежини, потім на шкіру промежини накладають вузлуваті шовкові шви. Лінію швів змащують спиртовим розчином йоду.
Профілактика розривівпромежини: правильне ведення пологів та виконання основних правил захисту промежини (див. Пологи). При загрозливому розриві, а також високій ригідній промежині слід розсікти її (перинеотомія), оскільки хірургічна рана має більш рівні краї і тому краще гоїться. Ушкодження промежини у жінок при травмі кісток тазу, при падінні на гострий предмет лікують за загальними правилами хірургії.
Ушкодження. Закрита травма промежини у чоловіків має важливе значення, якщо супроводжується розривом уретри, заднього проходу, прямої кишки, а відкрита також і при проникненні рани в порожнину очеревини (малий таз). Залежно від цих особливостей ушкодження проводяться лікувальні заходи (див. Сечівник, Пряма кишка). Непроникні, без поранення порожнистих органів, рани промежини підлягають хірургічній обробці за правилами (див. рани, поранення); при тяжких пораненнях з ушкодженням органів промежини може одночасно знадобитися накладання протиприродного заднього проходу чи надлобкового сечового свища.
Пошкодження промежини у жінок. Найчастіше пошкодження промежини у жінок виникають під час пологів, особливо у первородящих.
Прийнято розрізняти три ступені розривів промежини. При розриві І ступеня розривається задня спайка (сухожильний шов промежини). Розрив II ступеня захоплює сухожильний центр промежини (centrum tendineum) і m, що йдуть до нього. constrictor cunni, m. transversus perinei superficialis, m. levator ani. Розрив ІІІ ступеня - m. sphincter ani (зі стінкою або без стінки прямої кишки).
При так званих центральних розривах промежини спайка входу в піхву залишається цілою, а розрив відбувається в області центру tendineum. За відсутності акушерської допомоги плід навіть може народитися через цейрозрив, минаючи hiatus genitalis.
Розриви промежини під час пологів рідко дають значні кровотечі. У той самий час незашиті розриви промежини можуть у подальшому повести до опущення і випадання матки, піхви (див.). Кожен розрив промежини обов'язково повинен бути зашитий, і промежину має бути відновлено. Тому при пологах після відходження посліду необхідно оглянути промежину, широко розвівши вульву. Розриви І та ІІ ступеня слід зашивати під місцевою інфільтраційною анестезією 0,25% розчином новокаїну; розрив І ступеня може зашити один лікар, а за його відсутності - акушерка.
При розриві І ступеня накладають кілька (2-3) шовкових швів; вкол роблять від краю розриву, голку проводять під дном і виколюють на протилежному краї розриву.
Розриви II ступеня краще зашивати із помічником. Краї розриву широко розтягують. При пошкодженні стінки піхви накладають ряд швів кетгуту, що проходять під дном розриву. На промежину спочатку накладають кілька глибоких занурювальних кетгутових швів, захопивши в них ніжки м'яза, що розійшлися, піднімає задній прохід. Після цього на шкіру та фасцію промежини накладають окремі шовкові шви.
Розриви промежини ІІІ ступеня зашивають під наркозом. Ця операція під силу лише кваліфікованому акушеру-гінекологу, який володіє технікою вагінальних операцій. Широко розтягнувши краї рани, хірург зашиває стінки прямої кишки. Шви накладають круглою (кишковою) невеликою голкою, кетгутом; вколи та виколи - без проколювання слизової оболонки кишки. Після зашивання кишки змінюють інструменти та миють сулемою руки. Після цього накладають два шви на пучки зовнішнього сфінктера анального отвору, що розійшлися, і закінчують операцію так само, як при розривах II ступеня.
Родильниці з розривами промежинивимагають особливого догляду. У післяпологовому періоді не слід обмивати зовнішні статеві органи, промежину потрібно тримати сухою. При розриві II ступеня на 4-й день призначають проносне, на 5-му знімають шовкові шви з промежини. При розриві ІІІ ступеня слід призначити безшлакову дієту (бульйон, сухарі, кисіль, компот); на 6-й день дають проносне, на 7-й знімають шви.
Загоєння розривів промежини відбувається у значної більшості випадків первинним натягом. В окремих випадках розбіжності рани при розриві II ступеня слід накладати вторинні шви. Коли поверхня рани звільняється повністю від гнійних нальотів і покривається рожевими грануляціями, під місцевою анестезією освіжають краї рани, видаляють надлишок грануляцій і накладають шовкові шви, що проходять через усі шари під дном рани. Розрив промежини III ступеня, що розійшовся, краще зашивати через 3-4 місяці після пологів, так як при невдачі це може повести тільки до надмірного розвитку рубцевої тканини, що ускладнить умови подальшої операції.
Для попередження розриву промежини під час пологів, особливо при оперативних пологах, слід зробити перинеотомію (див.).
Відновлення тазового дна є обов'язковою частиною кожного оперативного втручання з приводу опущення піхви та матки. Зашивання старого розриву промежини (кольпоперинеопластика) роблять під місцевою анестезією. Викроюють трикутний клапоть слизової оболонки із задньої стінки піхви, проводячи розрізи через всю товщу слизової оболонки, що полегшує подальше її відсепарування. Краї слизової оболонки над оголеним трикутним клаптем з'єднують безперервним кетгутовим швом. Зручніше розпочати це зашивання до накладання швів на м'язи тазового дна, оскільки після накладання швів на ніжки m.Levator і верхній кут рани стає важкодоступним. Потім зашивання слизової оболонки тимчасово переривають та накладають шви на ніжки m. levator ani. Попередньо розкривати фасцію, що покриває їх, не обов'язково; краще обернутим у марлю пальцем лівої руки подати пучок m. levator ani і захопити його круто зігнутою голкою з міцним кетгутовим швом; те саме роблять з протилежного боку. Після цього закінчують зашивання слизової оболонки безперервним кетгутовим швом. На фасцію промежини кладуть кілька кетгутових швів, на шкіру - шовкові шви або безперервний кетгутовий підшкірний шов.
Незрослий розрив промежини III ступеня веде до нетримання газів та рідкого випорожнення. При старих розривах промежини III ступеня рідко спостерігається випадання піхви, оскільки за цих розривах менше ушкоджується m. levator ani. При розривах, що захоплюють слизову оболонку прямої кишки, можливе невелике випадання її слизової оболонки. Ушкодження сфінктера легко підтверджується під час ректального дослідження; при цьому видно, як anus відокремлений від входу в піхву лише рубцем, що поперечно йде. По сторонах від нього видно променисті втягнення шкіри, що відповідають пучкам зовнішнього сфінктера прямої кишки, що розійшлися.
Зашивання «старого» розриву ІІІ ступеня, що захопив слизову оболонку прямої кишки (проктоперинеорафія), повинно проводитися після ретельної підготовки хворої протягом 4 днів, яка полягає у призначенні безшлакової дієти (простокваша, олія, яйця, бульйон); хвора за 3 дні отримує проносне, а потім сифонні клізми (за день та напередодні операції).
Проктоперинеорафію виробляють під спинномозковою анестезією або під ендотрахеальним наркозом. З боків прямокишково-піхвового рубця накладають фіксуючі затискачі та виробляють Н-подібний.розріз; широко відсепаровують слизову оболонку піхви від прямої кишки. Після повної мобілізації кишки розпочинають зашивання її стінки. Шви накладають вузлові, кетгутові, не зачіпаючи слизової оболонки прямої кишки. Зашивши кишку, змінюють інструменти та миють руки. Накладають два шви на зовнішній сфінктер прямої кишки, відсікають надлишок слизової оболонки піхви і зашивають промежину за методикою зашивання розриву промежини II ступеня. У післяопераційному періоді протягом 6 днів призначають безшлакову дієту; на шостий день хвора отримує проносне, а на сьомий знімають шви.
При старих незашитих розривах промежини ІІ і навіть ІІІ ступеня іноді може наступити наступна вагітність. За цих обставин, враховуючи труднощі госпіталізації та операції в лактаційному періоді, можна зробити кольпоперинеорафію і навіть проктоперинеорафію у перші години після пологів. Післяпологовий період проводиться у разі звичайним цих операцій правилам.
При неповністю зрощених розривах промежини ІІІ ступеня можуть залишитися прямокишково-проміжні фістули. Найчастіше вони невеликих розмірів і розташовуються біля верхнього кінця розриву у вході піхви. Характерні скарги на нетримання газів та потрапляння шматочків калу у піхву. Після відповідної передопераційної підготовки (як при зашиванні старих розривів ІІІ ступеня) проводять операцію широкого розщеплення (як при фістулорафіях міхурово-піхвових нориць). При низькому розташуванні фістули розсікають шкірний місток промежини і роблять зашивання розриву промежини III ступеня, що утворився.
Гематоми промежини трапляються рідко, частіше після спонтанних пологів. Вважають, що їх виникнення пов'язане з патологічними змінами судинної системи тазу.
Гематоми промежиниутворюються при зовні цілої промежини. Через кілька годин після закінчення пологів у породіллі з'являється відчуття тиску, болю в ділянці промежини. При огляді виявляють посиніння шкіри та щільний інфільтрат. Гематома розташовується зазвичай збоку середньої лінії, частіше зліва. Гематоми можуть підніматися високо по стінці піхви (надфасціальні гематоми). Інфікування гематом спостерігається рідко.
Розпізнавання гематом промежини не становить труднощів і ґрунтується на появі щільного інфільтрату без ясних меж. У перші години при глибшому розташуванні гематоми шкіра може залишатися незміненою, але вже найближчими днями з'являється типове фарбування синця.
Лікування гематом промежини в більшості випадків консервативне. До промежини прикладають гумовий мішок з льодом, обгорнутий стерильною підкладкою; на третій день переходять на тепло (грілка).
В окремих випадках при дуже великих гематомах, болях, що важко переносяться, при наміченому омертвенні шкіри на вершині гематоми роблять її спорожнення. Виявити і обшити судину, що кровоточить, в імбібованої кров'ю тканини вдається рідко; на той час вже настає його тромбування. Тому ложе пухко тампонують і зашивають рану.
Захворювання промежини - різні гнійні процеси (парапрокислотит, остеомієліт крижів або куприка, нагноєння дермоїдної кісти), туберкульоз шкіри, сифіліс, зрідка - грижі. Лікування – залежно від характеру захворювання.