Розробка ефективніших методів лікування Предиктори реакції на лікування Протягом багатьох років
Предиктори реакції на лікування
Протягом багатьох років нам відомо, що в психотерапії ключове питання полягає не в тому, яка техніка ефективна, а скоріше в тому, яка техніка, яким пацієнтам, в яких умовах, ким і як виконується допомагає (реалізується). ; Раї1, 1967).
В даний час підлітків з розладом поведінки поділяють на дві групи: з раннім (дитинство) і пізнім (підлітковий вік) початком (НшзЬаш е1 а 1993; МоШй, 1993). Для дітей із раннім початком розладу поведінки характерні агресивна поведінка, нейропсихічна дисфункція (у «виконавчих» функціях), переважання хлопчиків над дівчатами, а також несприятливий довготривалий прогноз. Підлітки з пізнім початком розладу поведінки (у віці близько 15 років) частіше характеризуються делінквентною активністю (крадіжки, вандалізм), більш рівним співвідношенням хлопчиків та дівчаток та сприятливішим довгостроковим прогнозом. Підтипи та асоційовані характеристики жодним чином не затверджені. Крім того, ці підтипи мало чим можуть допомогти у диференціації в межах великої сукупності випадків із початком захворювання у дитинстві. Проте в даний час, можливо, все ж таки варто розглядати поділ на різні підтипи для прогнозування реакції на лікування.
Напрям зусиль на коморбідність
Коморбідність уявлялася швидше вузько — головним чином як наявність двох або кількох розладів. Щодо досліджень та практики лікування, можливо, є сенс розширити це поняття. Дуже часто у дітей відзначаються багато симптомів різних розладів, навіть якщо вони не відповідають критеріям діагностики будь-якого певного розладу. Справді, у нашому дослідженні мивиявили, що загальна кількість симптомів із широкого діапазону розладів є більш чутливим прогностичним фактором результату лікування, ніж наявність супутнього розладу або діагнозів. Хоча кількість розладів може мати велике значення, симптоми з повного діапазону розладів також заслуговують на увагу.
В даний час дослідження не дають рекомендацій щодо того, як чинити з супутніми станами. Дійсно, в більшості досліджень з вивчення методів лікування дослідники утримувалися від діагностики, тому кількість або відсоткове співвідношення підлітків, відповідних критеріям будь-якого розладу, зазвичай відомо (КахсНп ег а1., 1990а).
Нові моделі надання лікувальної допомоги
У цьому дослідженні модель надання лікувальної допомоги полягає в тому, щоб провести відносно коротке та обмежене в часі втручання. При дослідженні дитячої терапії звичайний курс лікування становить 8-10 сеансів (КагсНп е(а1., 1990а). При деяких клінічних порушеннях або у певної кількості дітей з окремим розладом, наприклад з розладом поведінки, можлива тривала дезадаптація. У таких випадках проведення короткострокового, обмеженого в часі втручання може значно обмежити ефективність результату, навіть якщо б була розроблена потужна комбінація різноманітних психотерапевтичних технік, використання її в обмежених у часі умовах, можливо, давало б звичайний «шахматообразный» результат, щоб отримати клінічно значущі результати у переважної більшості дітей. , необхідні різні форми більш великих і тривалих методів лікування.Цю точку зору можна проілюструвати двома варіантами проведення більшдовгостроковій терапії.
Перший можна назвати моделлю безперервної допомоги. Модель проведення лікування, в якому може виникнути потреба, можна порівняти з моделлю, яка використовується при лікуванні цукрового діабету. Щоб гарантувати тривалий позитивний результат при цукровому діабеті, потрібне безперервне лікування (інсулін). Якщо лікування переривається, втрачається терапевтичний ефект. Аналогічно, у контексті розладу поведінки можуть знадобитися різні варіанти безперервного лікування. Після направлення дитини до клініки лікування проводиться з тим, щоб вплинути на поточні кризи та вплинути на функціонування вдома, у школі та у спільноті. Після досягнення покращення лікування не припиняється, а змінюється. На цьому етапі дитина може почати під терапію, що тримає, тобто безперервне лікування за змінними схемами («дозам»). Лікування буде продовжено, але тепер на періодичній основі. Безперервне лікування, що здійснюється подібним чином, виявилося ефективним у лікуванні рекурентної депресії у дорослих (Ргапк е(а1., 1992), також отримані дані, що така модель ефективна в лікуванні депрес
ці у дітей (Кго11 е1 а. 1996). Звичайно, немає необхідності вдаватися до тривалого лікування у тих випадках, коли ясно, що позитивного результату можна досягти за допомогою короткострокового, обмеженого в часі методу. Застосування на початку терапії короткострокової та обмеженої в часі моделі може бути цілком раціональним, проте потрібно також випробувати альтернативні моделі.
Ще один варіант тривалого лікування можна назвати моделлю догляду за зубами. Альтернативою безперервного лікування може бути проведення лікування, після якого слідує систематичне спостереження. Після початкового лікування та видимого поліпшення уповсякденному функціонуванні терапія припиняється. На цьому етапі починається регулярний (наприклад, раз на місяць) та систематичний (з використанням стандартизованих методів оцінки) моніторинг поведінки дитини. Для оцінки немає потреби користуватися великим комплектом тестів, проте слід застосовувати скринінгові процедури, що дозволяють оцінити функціонування дитини вдома та в школі. Лікування можна проводити при необхідності на основі результатів оцінки або проблем, спровокованих сім'єю, вчителями або іншими людьми. Це нагадує модель догляду за зубами, прийняту у США. Відповідно до неї рекомендуються «перевірки» кожні шість місяців; втручання здійснюються за необхідності на основі результатів таких періодичних перевірок.
Звичайно, немає необхідності вдаватися до тривалого лікування у тих випадках, коли ефективним може бути короткострокове. Недоліки більшості досліджень з вивчення лікування розладу поведінки, включаючи описані раніше методи, полягають у тому, що вони щодо короткострокові та обмежені у часі. Без порівняння з альтернативними моделями надання допомоги, поточні методи лікування можуть давати досить обмежені результати. Хоча вкрай необхідні ефективніші методи лікування, слід переглянути способи застосування існуючих на даний час методів лікування.