Рухове збудження при дипривановій анестезії чи небезпечне воно
Опубліковано в журналі: Вісник інтенсивної терапії» № 1 '99 (Огляд літератури)
А.М. Цейтлін, А.Ю. Лубнін
1. Введення. Диприван має потужний і ультракороткий гіпнотичний ефект, що забезпечує високу керованість анестезією і спричиняє його широку популярність при всіх видах хірургічних втручань у дітей та дорослих. Крім того, Диприван сприятливо впливає на центральну нервову систему: він зменшує метаболічні потреби мозку, знижує внутрішньочерепний тиск і не порушує регуляторні механізми мозкового кровообігу. Унікальне поєднання цих факторів робить діпріван анестетиком вибору в нейроанестезіології. У своїй практиці ми використовували Диприван при всіх видах нейрохірургічних втручань у дітей віком від 3 років і дорослих, що описано нами раніше [1]. У порівнянні з нейролептанальгезією тотальна внутрішньовенна анестезія (ТВА) "Діприван-фентаніл" дозволила нам краще керувати анестезією, швидше пробуджувати хворих після операції для неврологічного обстеження, значно знизити ризик повітряної емболії при операціях у положенні сидячи, а також вирішити деякі спеціальні викликали значні і навіть нездоланні труднощі (наприклад, пробудити хворого під час операції для картування кори).
Разом з тим, у ході роботи нашу увагу привернула проблема, що виходить за вузькі рамки нейроанестезіології: у поодиноких випадках при індукції анестезії Діприваном ми спостерігали короткочасне рухове збудження (мимовільні рухи, посмикування м'язів). Виявилося, що у світовій літературі існує багато повідомлень і досліджень, присвячених цьому питанню і які відрізняються великою суперечливістю. ПриАналізі літератури стало відомо, що рухове збудження при використанні Дипривану може виникати у хворих будь-якого віку та хірургічного профілю, що робить цю проблему професійно цікавою для широкого кола анестезіологів. Кожен анестезіолог повинен знати, наскільки клінічно значимий цей ефект Діпривану і чи є він реальною небезпекою. ІІ. Анестетики та рухове збудження: загальні питання. Двигун збудження в периоперационный період привертає увагу анестезіологів вже багато років. Вперше описане при анестезії ефіром [41], на даний час воно спостерігається при використанні багатьох сучасних анестетиків та ад'ювантних препаратів.
Існують деякі фактори, без яких неможливо правильно зрозуміти роль анестетиків у генезі різних феноменів рухового збудження. Нижче вони викладені систематично (по Herrick, 1997).
ІІ. 1.1. Чому ж таке важливе питання про природу цих феноменів? Якщо анестетик є проконвульсантом. він може викликати епілептичний напад (справжні судоми). Судоми зумовлені циркуляцією патологічного збудження у корі великих півкуль головного мозку, що призводить до низки несприятливих ефектів. По-перше, збільшуються метаболічні потреби головного мозку та мозковий кровотік, що тягне за собою ризик ішемії мозку та внутрішньочерепної гіпертензії. По-друге, епілептичний напад уповільнює пробудження після анестезії, що може призвести до обструкції дихальних шляхів, гіповентиляції та гіпоксемії, а також спричиняє ризик фізичної травми хворого або медичного персоналу. По-третє, у хворих з епілепсією спровокований судомний напад може посилити перебіг захворювання. По-четверте, після спровокованого нападу хворому безепілепсії можуть помилково поставити діагноз епілепсії та призначити непотрібне лікування, що супроводжується неминучими побічними ефектами.
ІІ. 1.2. Дистонічні рухи та опнстотонус мають підкіркове походження, пов'язане з впливом анестетика па центри та провідні шляхи екстрапірамідної системи, а також спинного мозку [39,40]. Найбільш популярна гіпотеза походження дистонічних рухів у загальному вигляді виглядає так: при індукції анестезії спочатку відбувається пригнічення кори, через секунди або десятки секунд (залежно від препарату) - підкіркових структур. і призводить до короткочасного спалаху екстрапірамідної активності. При пробудженні після анестезії спочатку відновлюється активність підкіркових центрів, потім - кори, що за певних умов може викликати появу дистонічної активності. Отже, ці ніди рухового збудження не пов'язані з пошкодженням кори, а, швидше за все, обумовлені основною дією препарату і в переважній більшості випадків мають короткочасний, тимчасовий характер. Звісно ж, що дистонічні руху значно менш небезпечними для хворого, ніж епілептичні напади. Звідси випливає, що питання про чітке диференціювання рухового збудження дуже важливе. Навіть досвідчений фахівець не завжди може поставити точний діагноз клінічно, тому щоб скласти думку про характер рухового збудження при впливі того чи іншого анестетика, необхідно аналізувати тільки дослідження, що проводяться під контролем ЕЕГ.
ІІ. 3. У сучасній анестезіології анестетики рідко застосовують ізольовано. У ряді випадків при спільному використанні кількох препаратівбуває складно визначити, який з них став причиною рухового збудження.
ІІ. 4. Анестетики можуть викликати рухове збудження у хворих з епілепсією та без епілепсії. Щоб уникнути плутанини, слід обговорювати ці дві популяції хворих окремо і уникати взаємної екстраполяції даних.
ІІІ. Діприван та рухове збудження Існує велика кількість робіт (головним чином клінічних повідомлень), де описано рухове збудження, пов'язане із застосуванням Дипривану. Доцільно окремо аналізувати хворих з епілепсією та без неї.
Слід також зазначити, що рухове збудження при використанні Дипривану практично завжди спостерігалося тільки при його поєднанні з іншими анестетиками та ад'ювантами, які також могли стимулювати вплив на структури ЦНС (наприклад, цимідат, енфлюран, опіоїди). Так, в одній з найбільш цитованих робіт [22] описується, що у молодої жінки 29 років без епілепсії в анамнезі виникли тоніко-клонічні рухи та опістотонус, які продовжували рецидивувати протягом 23 днів після анестезії. Індукцію анестезії проводили Диприваном (2,5 мг/кг), а підтримання енфлюраном (1,5%) та закисом азоту. Відомо, що енфлюран є препаратом з високим ризиком рухового збудження (тремор, дистонія, генералізовані судоми і особливо міоклонус). Логічно припустити, що в даному клінічному випадку побічні ефекти обумовлені не так болюсним введенням Дипривану, як тривалою інгаляцією енфлюрану. Навпаки, у тих роботах, де досліджували ізольовану дію Діпрівана. практично не описувалося ні клінічних симптомів рухового збудження, ні ЕЕГ-картини аномальної активності [10,36,39,42].
Зрештою, переважна більшість випадків руховогозбудження припадало на момент пробудження після анестезії та ранній післяопераційний період, тобто. через певний час після застосування Дипривану. Вище зазначено, що більше проміжок часу між застосуванням анестетика і виникненням рухового порушення, тим сумнівніша роль анестетика в генезі ускладнення.
ІІІ. 2. Хворі на епілепсію
У деяких випадках виникає необхідність проведення анестезії у хворих на епілепсію. У нейрохірургічній клініці цих хворих оперують з приводу пухлин мозку (вторинна епілепсія), а також видалення вогнища епілептичного збудження. Крім того, у хворого на епілепсію може виникнути будь-яке захворювання, що потребує хірургічного втручання та анестезії.
У деяких випадках введення Дипривану викликало верифіковану за допомогою ЕЕГ (або електрокортикографію - ЕКОГ) судомну активність [21,27]. У всіх цих випадках Диприван вводили в комбінації з іншими анестетиками (Hodkinson – з закисом азоту, ізофлюраном та фентанілом, Makela – з фентанілом та мідазоламом). З робіт [2,44] відомо, що наркотичні анальгетики мають проконвульсантну активність. Тому не можна виключити, що саме дією фентанілу, а не ефектом Дипривану зумовлено появу епілептиформної активності на ЕЕГ.
Неясність питання спонукала низку дослідників провести проспективні дослідження впливу Діпривану на ЕЕГ у хворих на епілепсію. Діяльність Hufnagel A et аl. [23] було досліджено вплив низьких (50 мг). середніх (70 мг) та великих (140 мг) болюсів Дипривану, у тому числі у поєднанні з фентанілом (100-150 мкг) на ЕКЗГ у 20 хворих з тяжкою епілепсією. Було виявлено, що у неепілепто-генних ділянках мозку низькі дози Дипривану стимулюють бета-активність, а у високих – пригнічують ЕЕГ. Хоча вцьому дослідженні у одного хворого після введення низької дози Дипривану (50 мг) у поєднанні з фентанілом розвинувся напад, а у 5 хворих (також при використанні низьких доз) виникла індукція інтериктальної (тобто позаприступної епілептиформної активності, що не супроводжується моторним нападом), у переважної більшості хворих Диприван викликав депресію ЕЕГ як у здорових ділянках мозку, так і в осередках епіактивності. Крім того, напад розвинувся при поєднанні низької субанестетичної дози Дипривану з фентанілом. Болюсне введення Дипривану в дозі 140 мг викликало потужну генералізовану депресію біоелектричної активності як у здорових ділянках мозку (у 4 хворих з 5 розвинулася картина "спалах-придушення"), так і в осередках епіактивності. Слід зазначити, що у всіх областях хірургії дози Дипривану, що застосовуються для індукції анестезії у невичерпаних і не перебувають у критичному стані дорослих хворих, завжди перевищують 140 мг, тоді як болюс 50 мг Дипривану у поєднанні з 0,15 мг фентанілу. навпаки, абсолютно неприйнятна методика для цих цілей (надто низька доза Дипривану). Отже, виходячи з даних Hufnagel А et аl, можна зробити такі висновки: індукція анестезії високими дозами Дипривану (140 мг) не викликають епілептиформної активності та судом у хворих на епілепсію. Епілептиформна активність та судоми можуть виникнути при струминному введенні низьких доз Діпривану (50 та 70 мг), особливо у поєднанні з фентанілом (0,1-0,15 мг); таке поєднання не прийнято використовувати для індукції анестезії.
В рамках проспективного дослідження було вивчено вплив низьких, седативних доз Дипривача на ЕЕГ та ЕКОГ у хворих на епілепсію. Oci-Lim [36] досліджував вплив седативних доз Дипривану на ЕЕГ у 11 хворих з епілепсією та порушенимінтелект при стоматологічних процедурах. Середня доза Дипривану становила 5,5+/-1,1 мг/кг/год. У 6 хворих інфузія Діприван ніяк не вплинула на ЕЕГ, у 3 – епілептична активність зменшилася, у 2 – зникли пароксизми. Samra S. К et аl [42] досліджували вплив седативних доз Дипривану (спрямованих на досягнення концентрації Дипривану в сироватці від 0,3 до 1,2 мкг/мл) на ЕКЗ у 14 хворих зі складною парціальною епілепсією: не вдалося виявити жодної зміни епілептиформної активності епіфокусів, ні появи "хибних" спайкопів після введення седативних доз Діпривану у 14 хворих на складну парціальну епілепсію з використанням субдуральних ЕЕГ-електродів. Отже, при використанні Дипривану в седативних дозах не було виявлено доказів індукції судомної активності.
Після введення Дипривану в дозі 2 мг/кг Ebrahim et al [12] не виявили індукції судомної активності на ЕЕГ у хворих на епілепсію, а у 15 з 17 хворих депресія ЕЕГ досягла стадії "спалах-пригнічення". Частота інтериктальних спайків після введення Диприван різко знижувалася. Cheng et al [8] повідомив, що інфузія Дінрівапу у високій дозі (30 мг/кг/год) не викликає епілептиформної активності на ЕКОГ у хворих з тяжкою формою складної парціальної епілепсії.
IV. Протисудомна дія Дипривану
IV. 2. Диприван успішно усуває резистентний до стандартної терапії епілептичний статус
Вже на початку клінічного застосування Діпривану було виявлено, що препарат ефективно усуває епілептичний статус різного походження [31,33,37]. Повідомляється, що Діприван був ефективний у дорослих та дітей при резистентності до стандартної терапії (бензодіазепіпи, барбітурати, фепітоїни) або при її непереносимості [5,7,14,28, 32]. Дипріван викликавприпинення судомної активності та/або ЕЕГ-картипу "спалах-пригнічення" через кілька десятків секунд після введення, цей ефект зберігався протягом усього інфузії препарату [6,43]. Стандартом лікування епілептичного статусу є барбітурати (тіопентал, пентобарбітал). Порівняно з барбітуратами Діприван має ряд переваг [12,75]: по-перше, він слабше гнітить кровообіг. По-друге, він починає діяти швидше і припиняє діяти відразу після завершення інфузії. що дозволяє швидко оцінити ефективність препарату та провести неврологічне обстеження. Для порівняння: проміжок від початку лікування високими дозами барбнтуратів для усунення резистентного епілептичного статусу становив у середньому 123 хв; аналогічний проміжок при використанні Діпривану – 2,6 хв [43]. Дінрінан успішно усував епілептичний статус не тільки у відділеннях інтенсивної терапії, але і в пебольпічних умовах лікарями швидкої допомоги [24,38].
IV. 3. У багатьох країнах для лікування тяжкої форми депресії застосовують електросудомну терапію, яку проводять під анестезією. Як анестетики використовують тіопентал, метогекситал, цимідат і - з недавніх пір - Диприван. При використанні Дипривану тривалість лікувальних судом значно менша порівняно з метогекситалом [3,11,29,30,35], тіопенталом [34], цимидатом [3], що є очевидним підтвердженням протисудомної дії Дипривану.