Саркома Юінга стадії, причини, лікування, прогноз, симптоми

Це рідкісна, але дуже злоякісна первинна пухлина кісток.

До широкого застосування хіміотерапії у 1970-х роках 90% хворих із цим діагнозом помирали від метастазів.

Сімейство саркоми Юінга складається з саркоми Юінга, первинної нейроектодермальної пухлини та пухлини Аскіна.

Саркома Юінга виявляється у молодому віці, в осіб із незавершеним дозріванням скелета. 80% хворих молодше 20 років, вікові піки припадають на 10 та 25 років.

Епідеміологія саркоми Юінга

Захворюваність становить 0,6 випадки на 1 млн населення на рік. У представників неєвропеоїдних рас захворювання зустрічають рідше.

Гістологія та патогенез саркоми Юінга

Костномозкові пухлини (круглоклітинні пухлини) - збірна група кісткових пухлин, що мають різне походження. Справжнє кістковомозкове походження мають злоякісні круглоклітинні імуногемопоетичні пухлини (лімфоми та мієломна хвороба), пухлинні клітини яких походять з клітин кісткового мозку. Пухлини сімейства саркоми Юінга, віднесені класифікацією ВООЗ до групи злоякісних круглоклітинних пухлин кісток, мають нейроектодермальне походження.

Саркома Юінга і двох типів клітин. Основні світлі клітини містять у цитоплазмі глікоген і відрізняються постійною присутністю хромосомної аномалії у вигляді транслокації 11-ї та 22-ї хромосом. Темні клітини вторинні створюють розеткоподібні структури, що вказують на нейроектодермальну природу саркоми Юінга. Несприятливими прогностичними ознаками є висока мітотична активність клітин і спонтанні некрози в пухлини.

ПНЕО становить 10% пухлин сімейства саркоми Юінга. У пухлини переважають розетки Хомера Райта.групи темних круглих клітин з фібрилами, спрямованими до центру, які виявляються при нейробластомах при світловій мікроскопії.

Пухлина Аскіна описана в 1979 р. як дрібнокруглоклітинна злоякісна пухлина торакопульмональної області у дітей. Цей епонімічний термін означає варіант саркоми Юінга або ПНЕО з локалізацією у торакопульмональній ділянці.

Причини саркоми Юінга

Причину не встановлено.

Пухлина не пов'язана зі спадковими онкологічними захворюваннями. Може вражати будь-яку кістку, що у 55% випадків локалізується в осьовому скелеті. Можлива також саркома Юінга м'яких тканин.

Сімейство сарком Юінга включає таку патологію:

саркома Юінга кісток;
пухлина Аскіна, що вражає кістки грудної клітки.

Вважають, що ці пухлини виходять із клітин нервового гребеня. При мікроскопічному дослідженні вони складаються з дрібних круглих клітин, пофарбованих у блакитний колір та утворюють розетки. Фарбуються на MIC2 (CD99), нейральні маркери NSE, S100), глікоген (ШІК-реакція).

У типових випадках пухлина локалізується в діафізі довгих трубчастих або плоских кісток, наприклад кісток таза, поширюється, інфільтруючи кістковий мозок, але в 50% випадків проростає також через компактну речовину, утворюючи значний епухолевий інфільтрат у м'яких тканинах. У більшості хворих з рентгенологічно локалізованою пухлиною виявляють розсіяні мікроскопічні метастази.

Генетична схильність

Більш ніж 95% хворих відзначають перебудови в хромосомі 22, що призводять до утворення онкогенних факторів транскрипції.

Симптоми та ознаки саркоми Юінга

Болюча припухлість в області пухлини. Гіперемія шкіри над пухлиною та місцеве підвищення температури. Приураженні осьового скелета можуть з'явитися болі, пов'язані зі стисненням органів черевної порожнини, сечових шляхів та нервових стовбурів.

У 10% хворих відзначають високу температуру тіла та локальні зміни тканин кінцівки, що нагадують остеомієліт.

Клінічні характеристики саркоми Юінг дуже схожі на гострий остеомієліт, що стає частою причиною помилок при первинному зверненні пацієнта до лікаря. Хвороба починається гостро з інтоксикації, підвищення температури, появи безпричинного болю. Пізніше з'являється припухлість з флюктуацією області ураженого відділу скелета, що нагадує флегмону. Після антибактеріальної терапії або без лікування процес затихає, повертаючись за кілька тижнів.

Візуалізаційна картина відбиває хвилеподібний перебіг пухлинного процесу. Пухлина починається з деструкції у вигляді дрібних вогнищ, що зливаються, з нечіткими контурами. Проникнення саркоми в кірковий шар змінює його структуру, що виявляється у зниженні щільності, фрагментації та розволокнення. Далі процес поширюється періостом, відсуває або проростає його, викликаючи формування типового «цибулинного» або голчастого періостозу у вигляді «щіточки». Проростаючи в м'які тканини, пухлина формує уздовж кістки плоский позакістковий компонент із ділянками зниженої щільності через некроз. Під час ремісії відбуваються реактивні репаративні зміни. Остеолітичні вогнища обмежуються склеротичними обідками, наростає остеосклероз. Асиміляція періостозу призводить до нерівномірного потовщення кіркового шару. У рідкісних спостереженнях, частіше в метафізах довгих трубчастих кісток і плоских кістках, пухлина викликає значне дифузне потовщення передіснуючих кісткових трабекул, вид остеосклеротичного ураження. Прогресування пухлинного, що знову настало.процесу виявляється у наростанні літичної деструкції та появі нової хвилі неасимільованого періостозу. При РІД у період активного зростання пухлини уражений відділ кістки має низький рівень накопичення РФП (менше 200% проти контрлатеральним відділом скелета.

Крім «класичної» саркоми Юінга, яка розвивається в діафізі довгої кістки, виявляються випадки з атиповою локалізацією пухлини в губчастій речовині метафізів, плоских кістках і вкрай рідко — у кірковому шарі діафізів довгих кісток.

Характерні для ПНЕО ознаки, що відрізняють їх від саркоми Юінга, виявляються при електронній мікроскопії та імуногістохімічних дослідженнях.

Діагностика саркоми Юінга

При рентгенографії кісток зазвичай виявляють деструктивні, остеолітичні зміни, періостальну реакцію, хоча у 25% хворих виявляють склеротичний компонент.

МРТ дозволяє як уточнити протяжність ураження кістки, і виявити метастази.

Можливі анемія, підвищення ШОЕ, вмісту С-реактивного білка та активності ЛДГ.

При підозрі на злоякісну пухлину кістки хворого слід направити до досвідченого ортопеда-онколога для виконання біопсії. Неправильно обране місцево біопсії може стати причиною поширення пухлинних клітин і унеможливити збереження кінцівки.

Біоптат слід швидко відправити до лабораторії для виконання цитогенетичного дослідження.

Диференційна діагностика

На відміну від остеомієліту, саркома Юінга не виліковується без застосування протипухлинної терапії, поступово прогресує, і в результаті хворі прямують до онколога у запущених стадіях хвороби.

Солітарну саркому Юінга типової локалізації необхідно диференціювати з гострим та хронічним остеомієлітом.Зовнішній компонент саркоми Юінга добре відмежований від навколишніх тканин, на відміну від нечітких контурів змінених параосальних запальних тканин при остеомієліті. Для хронічного остеомієліту характерні секвестри та нориці. Рідко спостерігається і периостальний «козирок». Для остеомієліту більш характерний лінійний та бахромчастий періостит. У сумнівних випадках, за відсутності характерних ознак саркоми Юінга в перші дні хвороби і при прогресуванні процесу показано морфологічне дослідження.

Метафізарна саркома Юінга потребує диференціальної діагностики зі змішаною формою остеосаркоми, для якої характерні ознаки неопластичного остеогенезу. Атипова саркома Юінга у плоских кістках нагадує хондросаркому, від якої вона відрізняється відсутністю ознак мінералізації хрящового матриксу. Найважче диференціювати атипову саркому Юінга з первинною лімфосаркомою кістки. У цих ситуаціях крім візуалізаційних ознак необхідно враховувати клінічні дані (вік, анамнез, наявність уражених лімфатичних вузлів і т.д.). Для лімфосаркоми менш характерна періостальна реакція, особливо у вигляді «козирків» та «спікул». Описано нечисленні спостереження атипової саркоми Юінга, що розвивається в кірковому шарі діафіза довгої кістки та потребує диференціальної діагностики з АКК. При КТ та МРТ саркома Юінга зазвичай має солідний вигляд з ділянками некрозу та крововиливів — на відміну від АКК, для якої характерна кістозна структура з утворенням горизонтальних рівнів між середовищами різної густини або з різною інтенсивністю магнітно-резонансного сигналу. Окремого опису вимагає саркома Юінга, локалізована в ребрі, при якій високий відсоток помилкової діагностики не лише на етапі первинного звернення пацієнта до лікаря, а й наетап променевої діагностики. Неспецифічні клінічні прояви саркоми Юінга в ребрі до появи пухлини в ділянці ураженого ребра «забирають» клініциста від правильного діагностичного алгоритму обстеження хворого. На етапі обстеження променевими методами причиною помилкової діагностики стає позакістковий компонент, що розташовується здебільшого у грудній порожнині та утруднює аналіз структурних змін у ребрах. При саркомі Юінга переднього відділу ребра необхідно проводити диференціальну діагностику з пухлинами переднього середостіння, при ураженні бокового відділу ребра - з мезотеліомами плеври та пухлинами легень, при пухлини заднього відділу ребра - з пухлинами заднього середостіння. Саркома Юінга, ускладнена плевритом, потребує диференціальної діагностики з плевропневмонією. Для уточненої діагностики саркоми Юінга, локалізованої в ребрі, необхідно вибрати правильний алгоритм обстеження, що забезпечує найкращу візуалізацію змін кісткової структури ураженого ребра.

Пухлини переднього середостіння (лімфоми, тимоми та ін) не викликають змін у ребрах. Пухлини заднього середостіння (нейробластоми) викликають вторинні зміни, часто у кількох ребрах (атрофію, ротацію з розширенням міжреберних проміжків, крайову узурацію) та містять кальцинати. Мезотеліоми не руйнують ребра. Пухлини легень можуть руйнувати ребра (рак Панкоста), але вони трапляються у дорослих, котрим саркома Юінга нетипова, і вражають верхні ребра. Оскільки саркому Юінга на етапі морфологічного дослідження доводиться диференціювати з іншими кругло-клітинними саркомами грудної стінки та органів грудної порожнини (рабдоміосаркомою, мезотеліомою, нейробластомою, лімфосаркомою та дуже рідко — з бластотою легені у дітей), дані променевої діагностики мають першузначення.

На етапі гістологічного дослідження диференціальна діагностика пухлин сімейства саркоми Юінга проводиться з іншими дрібнокруглоклітинними злоякісними новоутвореннями дітей та підлітків: метастазами нейробластоми в кістці, дрібноклітинною остеосаркомою, мезенхімальною хондросаркомою, ембріональною рабом; у хворих похилого віку — з метастазами дрібноклітинних раків і злоякісними лімфомами.

Метастази нейробластоми в кістки виявляються у дітей віком до 5 років одночасно з метастазами в печінку, шкіру, лімфатичні вузли. У сироватці крові хворих на нейробластому підвищується рівень катехоламінів. В іншому диференціальна діагностика в цій групі ґрунтується на мікроскопічному та імуногістохімічному дослідженнях.

Стадії пухлинного процесу

Виконують наведені нижче дослідження.

КТ грудної клітки та живота.
Сцинтиграфія кісток.
МРТ первинної пухлини та «гарячих» вогнищ, виявлених на сцинтиграмах кісток.
Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку з двох ділянок, розташованих на відстані від локалізації первинної пухлини»

Перед початком лікування слід виконати такі аналізи.

Дослідження функцій нирок (кліренс етилендіамінтетраоцтової кислоти).
Електрокардіографія та MUGA або ЕхоКГ.
Серологічне дослідження на віруси.

Лікування пухлин Юінга

Лікування включає наступні заходи:

початкова хіміотерапія, наприклад, за схемою VIDE в 6 циклів;
місцеве лікування первинної пухлини, зокрема резекція кістки, променева терапія або обидва ці методи (хіміотерапію при проведенні променевої терапії не переривають);
подальшахіміотерапія (до 8 циклів традиційної або високодозної хіміотерапії з трансплантацією стовбурових клітин).

Хіміотерапія

Місцеве лікування первинної пухлини

Розвиток хірургічної техніки досяг такого рівня, що оперативному лікуванню доступні, по суті, всі кістки людського тіла.

Променеву терапію після операції проводять у тих випадках, коли є сумніви щодо повноти видалення пухлини або на межі резекції при морфологічному дослідженні виявляють пухлинні клітини. Сумарну дозу 44-54 грн ділять на фракції по 1,8 грн. а за нерезектабельної пухлини проводять тільки променеву терапію. Обсяг опромінення включає первинну пухлину і суміжні тканини на відстані до 2-5 см. Після отримання хворим на дозу 44 Гр обсяг опромінення зменшують.

Перебіг метастазів

Лікування хворих з метастазами саркоми Юінга починають з індукційної хіміотерапії з подальшим місцевим лікуванням первинної пухлини.

Хворих з метастазами в легенях можна лікувати традиційною хіміотерапією та опроміненням всього легені (18 Гр на 10 фракцій) або високодозною хіміотерапією, наприклад бусульфаном та мелфапаном з трансплантацією стовбурових клітин.

Результати лікування та прогностичні фактори

5-петне виживання таке:

локалізована форма захворювання – 55-65%;
наявність метастазів – 10-20%;
метастази лише у легенях – 30%. Основні прогностичні фактори такі:
метастази на момент постановки діагнозу;
локалізація та розміри первинної пухлини: при об'ємі пухлини, локалізованої в довгій трубчастій кістці, менше 100 мл 5-річна виживання становить 80%; при пухлини, що вражає кістки тазу, 5-річне виживання становить 30%;
слабка відповідь на хіміотерапію;
(Лісове лікування(Хірургічне лікування ефективніше променевої терапії).

Пізні ускладнення саркоми Юінга

Кардіоміопатія (при лікуванні антрациклінами).

Порушення функції нирок, пов'язане з нефротоксичністю хіміопрепаратів. Безпліддя.

Розвиток пухлини de novo (наприклад, лейкоза, остеосаркома).