Що гарантує поліс ЗМС
Як отримати безкоштовну медичну допомогу за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування (ЗМС), куди звертатися, якщо вам відмовили у безоплатній допомозі, де можна отримати поліс ЗМС. Як показала «Пряма лінія», ці та інші питання, пов'язані з медичним забезпеченням, дуже хвилюють мешканців Кузбасу.
На запитання наших читачів відповідалифахівці Територіального фонду ЗМС Кемеровської області: начальник відділу організації ЗМС ТамараОлександрівна ПЕХОТА та начальник відділу організації захисту прав застрахованих Ігор Григорович ІВАНОВ.
Як повернути гроші за ліки
І.Г. Іванов: Так, відновити витрачені кошти можна.
Для цього зазвичай потрібні кілька фінансових документів, що підтверджують придбання медикаментів (чеки, квитанції). Також потрібна буде виписка з історії хвороби або амбулаторна карта. Лікарі-експерти страхової компанії проведуть експертизу і, якщо ліки, які ви придбавали власним коштом, входять до «Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів» (він приймається щорічно та містить найменування лікарських засобів, покладених за ЗМС безкоштовно), то вам відновлять витрачені засоби.
Але потрібно знати, що бувають ситуації, коли лікар пропонує вам полікуватися препаратами, які вважає більш ефективними. А вони не входять до переліку. Їх придбати ви можете тільки власним коштом, і ваші гроші страховики вже не відновлять.
Про більш точний пакет можна дізнатися у вашій страховій компанії.
- Здрастуйте, мене звуть Олена, місто Кемерово. У мене бабуся – пенсіонерка, у неї артроз, гіпертонія. Їй у поліклініці виписали багато ліків, вона їх викупила, витратила багато грошей. Чи можна їй на підставі полісуЗМС якось компенсувати вартість ліків? Що для цього потрібно?
Як отримати поліс ЗМС
- Здрастуйте, вас турбує Наталія Валеріївна з Кемерова. Хочу поставити запитання щодо отримання полісу. Я привезла маму з іншого міста, їй 74 роки, ми оформили тимчасову реєстрацію. З постійного місця проживання у Томській області її не виписано. Наразі виникла потреба звернутися до лікувального закладу. Поліса за старим місцем проживання вона не мала. Куди можна звернутись і які документи потрібно пред'явити, щоб отримати на маму поліс?
- Здрастуйте, вам дзвонить Тетяна з Кемерова. У мене дочки 3 місяці – де і як можна отримати на неї поліс?
Чи потрібно платити, якщо є поліс
- Мене звуть Галина. Нещодавно погано себе відчула, звернулася до поліклініки кардіодиспансеру. За екстрений прийом, незважаючи на наявність полісу ЗМС, довелося заплатити гроші. Наскільки правомірно їх мене взяли? Я думаю, що мої права у цій ситуації порушили. Чи я права і куди в таких випадках звертатися?
І.Г. Іванов: Екстрену допомогу вам повинні надавати безкоштовно за полісом у будь-якій поліклініці, що працює в системі ЗМС. Ви можете звернутися до своєї страхової компанії із заявою та квитанцією про оплату медичної послуги. Вони проведуть експертизу, чи обґрунтовано було взято гроші, екстрена була допомога чи ні.
- Виходить, що мої права були ущемлені.
І.Г. Іванов: Потрібно обов'язково дивитися медичну документацію, без неї напевно не скажеш.
- Добрий день. Я дзвоню вам із Яшкінського району. На мене чекає планова операція - видалення жовчного міхура. Операцію робитимуть в обласній клінічній лікарні ендоскопічним методом і мене там одразупопередили, що доведеться за неї заплатити 10 тисяч карбованців. Хотілося б дізнатися, чи можна зробити операцію безкоштовно за полісом ЗМС?
І.Г. Іванов: Обласна клінічна лікарня не працює у системі ЗМС, вона фінансується з обласного бюджету. У цій ситуації раджу вам звернутися до департаменту охорони здоров'я населення області та спробувати вирішити питання щодо безкоштовної операції зі спеціалістами департаменту.
- Це дзвонить Марія Сергіївна. У мене є поліс ЗМС та поліс ДМС. На мене чекає планова госпіталізація в кардіодиспансер. За полісом ДМС я можу отримати лікування лише на 6 тисяч рублів. Боюся, що цих грошей не вистачить. Чи можуть мені частину медичних послуг надати безкоштовно, на підставі полісу ЗМС?
І.Г. Іванов: У територіальній програмі ЗМС визначено умови та порядок надання безкоштовної медичної допомоги. Добровільне страхування зазвичай закриває той спектр послуг, який передбачено програмою ЗМС. Наприклад, не оплачуються якісь дорогі види діагностичних досліджень, сервісні послуги, ліки поза переліком тощо. Тобто. те, що передбачено полісом ЗМС, ви повинні отримати безкоштовно, а те, що понад це - за полісом ДМС.
І.Г. Іванов: Я так розумію, що йдеться про якісь додаткові види допомоги, наприклад, про лікування в барокамері. Показання до якогось виду лікування чи обстеження визначає все-таки лікар. Якщо вам призначили барокамеру, значить, є показання щодо захворювання. Вас не просто так госпіталізують. Що стосується оплати медичної допомоги, то лікарі повинні попередити вас, що це платна послуга та отримати вашу усну чи письмову згоду. Також ви маєте право відмовитись від призначеного лікування.
- Ні, я згоден, щоб мене лікували. Алечому я додатково маю знову доплачувати.
І.Г. Іванов: Тому що, наприклад, лікування барокамерою не передбачено територіальною програмою ЗМС і не оплачується системою обов'язкового медичного страхування. Якщо говорити про ліки, то тут також треба дивитися, які препарати вам призначали. Якщо вони не входять до переліку лікарських засобів, то ви їх купуєте самі, або їх можуть надати за полісом добровільного медичного страхування.
Також ваша страхова компанія "Сибір" має цілодобовий консультативний центр, зателефонувати туди можна за тел. 71-99-99. Я рекомендую з усіх питань насамперед звертатися саме до страхової компанії. Вони повинні конкретно розбиратися, належить те чи інше лікування, і за рахунок яких засобів. Там працюють лікарі-експерти, обов'язком яких є проведення експертизи якості лікування, обґрунтованості призначень.