Що таке плевральний випіт
Плевральний випіт - це накопичення патологічної рідини в плевральній порожнині при запальних процесах (ексудат) або порушенні співвідношення між гідростатичним тиском у капілярах та колоїдно-осмотичним тиском плазми крові (транссудат). Незважаючи на різну етіологію та патогенез процесів, що призводять до патології плеври, клінічні прояви схожі та укладаються в один синдром плеврального випоту.
Клінічні варіанти плевральних випотів?
а) при запальних процесах в організмі: інфекційні (бактеріальні, вірусні, рикетсіозні, мікоплазмові, грибкові), паразитарні, ферментогенні (панкреатогенні)
б) алергічні та аутоімунні;
в) при дифузних захворюваннях сполучної тканини;
а) серцева недостатність;
б) тромбоемболія легеневої артерії.
а) нефротичний синдром
б) цироз печінки
б) метастатичні ураження;
а) спонтанний пневмоторакс;
б) спонтанний хілоторакс;
в) спонтанний гемоторакс.
Залежно від характеру випоту розрізняють серозний, серозно-фібринозний, геморагічний, гнійний, гнильний, еозинофільний, холестериновий, хілезний плеврити.
Рентгенологічне дослідження
Воно є інформативним та широко вживаним методом. Залежно кількості рідини в плевральної порожнини рентгенологічні ознаки не однакові. Якщо об'єм рідини не великий(до 75 мл), вона спочатку збирається між діафрагмою та легким і не затікає у реберно-діафрагмальні синуси. Зберігається нормальна конфігурація діафрагми і рентгенологічне дослідження не дає необхідного результату. Тільки тоді, коли збирається більша кількість рідини(200мл і більше) і вона затікає в реберно-діафрагмальні синуси, можна виявити випіт у плевральній порожнині. У цьому випадку з'являється невелика гомогенна тінь у синусі з верхньо-меніскоподібним кордоном. У всіх випадках затемнення заднього реберно-діафрагмального синуса або нечіткості контуру діафрагми з однієї або двох сторін необхідно запідозрити наявність рідини в плевральній порожнині. Якщо обидві задні реберно-діафрагмальні синуси чисті і чітко окреслені, можна майже точно виключити наявність клінічно значущої кількості рідини в плевральній порожнині. При збільшенні обсягу випоту зникають контури діафрагми та з'являється тінь із типовою формою меніска (рис. 1).
Рис 1. Лівосторонній косто-діафрагмальний ексудативний плеврит.
Мал. 2. Рентгенограми у прямій та бічній проекціях. Осумкована рідина у правій косій міжчастинній щілині. Плевроциротичні зміни на обох вершинах. Інкрустація плеври зліва.
Осумкована рідина в горизонтальній міжчастковій щілині у бічній проекції має вигляд лінзи, розміщеної на рівні IV ребра від контуру грудини до перетину з косою міжчастковою щілиною.
Визначення фізико-хімічних властивостей
1 етап - оцінка зовнішнього вигляду плевральної рідини та визначення його кольору, прозорості, консистенції та запаху, на основі чого дають висновок про один з різновидів плеврального випоту:
•транссудат — незапальний випіт у плевральну порожнину, яка утворюється внаслідок підвищення гідростатичного тиску, бо колоїдно-осмотичного тиску плазми крові зовні транссудат є прозорою жовтуватою кольоровою рідиною, без запаху. •ексудат - плевральний випіт запального пригоди; зовнішній вигляд його залежить від характерузапального процесу в плеврі, клітинного складу плевральної рідини та інших факторів
У клінічній практиці розрізняють такі види ексудатів.
Серозні та серозно-фібринозні ексудати. Прозорі, лимонно-жовтого кольору, що містять 30-40 г/л білка; у невеликій кількості – клітинні елементи. Зустрічаються при туберкульозних та мета пневмонічних плевритах і рідко при плевритах ревматичної етіології.
Таблиця. Диференціально-діагностичні ознаки ексудатів та транссудатів
Клітинний склад при туберкульозному плевриті в перші дні захворювання представлений лімфоцитами, нейтрофілами та ендотеліальними клітинами; переважають нейтрофіли. Надалі домінують лімфоцити.
Гнильні (ихорозні) ексудати. Мутні, мають бурий або буро-зелений колір, неприємний запах індолу і скатолу або сірководню. Результати мікроскопічного дослідження гнильного ексудату аналогічні гнійному ексудату. Гнильні (ихорозні) ексудати спостерігаються при прориві в плевру гангренозних вогнищ легень або середостіння, при метастазуванні в плевру гнильної інфекції з газових флегмон інших ділянок тіла, як ускладнення торакальних поранень.
Геморагічні ексудати. Мутні, червоного або буро-коричневого кольору містять багато еритроцитів, трохи нейтрофільних лейкоцитів і лімфоцитів. Концентрація білка становить понад 30 г/л. Геморагічні ексудати зустрічаються при злоякісних новоутвореннях, при туберкульозі плеври, травмах та вогнепальних пораненнях грудної клітки та геморагічних діатезах. Геморагічний може бути плевральний ексудат у хворих на інфаркт легень, який протікає з перифокальною пневмонією. У таких випадках виявлення геморагічного ексудату має значення для діагностики інфаркту.легень, що може маскуватися випотом. У період розсмоктування геморагічного ексудату знаходять еозинофіли, макрофаги, мезотеліальні клітини.
Хілезні ексудати. Мутні, молочного кольору, який обумовлений присутністю великої кількості жиру. Під мікроскопом знаходять краплі жиру, багато еритроцитів та лімфоцитів, зустрічаються нейтрофіли. Розвиток їх пов'язане з пошкодженням лімфатичних судин та закінченням лімфи у плевральну порожнину; характерні при пораненнях та злоякісних новоутвореннях. Кількість білка загалом 35 г/л. Зустрічаються хілусоподібні ексудати, при яких жир у плевральному випоті утворюється внаслідок гнійного розпаду клітинних елементів; у них багато жиро перероджуваних клітин та жирового детриту. Такі ексудати є наслідком хронічного запалення плеври.
2 етап - визначення питомої ваги отриманого матеріалу:
•питома вага плеврального випоту визначають за допомогою ареометра (урометра) питома вага транссудатів коливається від 1002 до 1015, а ексудатів - вище 1015
3 етап - визначення кількості білка
•транссудати містять не більше 5-25 г/л білка, ексудати - від 30 г/л і вище; найбільша концентрація білка буває при гнійному ексудаті, що містить до 70 г/л білка та більше.
•проба Рівальта — використовують для орієнтовної диференціації ексудатів від транссудатів; в основі лежить поява каламуті при додаванні до розчину оцтової кислоти краплі ексудату з великою концентрацією білка. У циліндр, заповнений слабким розчином оцтової кислоти (2 краплі концентрованої кислоти на 100 мл води), додають краплями плевральну рідину. Якщо крапля, що падає, залишає за собою білу хмаринку, яка нагадує сигаретний дим, то досліджувана рідина є ексудатом,який містить білок - серозомуцин (поява білої хмарки свідчить про згортання цього білка оцтовою кислотою). Проба Рівальта при транссудата негативна.
Мікроскопічні (цитологічні) дослідження
Мікроскопічне дослідження плевральних випотів виконують у нативних та пофарбованих препаратах:
•при дослідженні нативних препаратів орієнтовно оцінюють кількість клітинних елементів, їх якісний склад та наявність пухлинних (атипових) клітин; у нативних препаратах можна побачити такі елементи:
-еритроцити містяться в будь-якій випітній плевральній рідині; транссудат та серозні ексудати містять невелику кількість цих клітинних елементів, тоді як у геморагічному ексудаті еритроцити густо покривають усі поля зору.
-лейкоцити знаходять у всіх плевральних випотах, проте їх набагато більше в запальних рідинах - ексудатах, особливо в гнійних; у транссудатом кількість лейкоцитів не перевищує 15 у полі зору; співвідношення окремих видів лейкоцитів вивчають при мікроскопії пофарбованих препаратів
-детрит, характерний для гнійних ексудатів, має вигляд дрібно зернистої сірої маси
-жирові краплі у вигляді круглих крапель, які заломлюють світло, знаходять при гнійному ексудаті з великим розпадом клітин, а також при хілезних та хилоподібних ексудатах
-кристали холестерину у вигляді тонких обрізаних пластинок зустрічаються зазвичай при старих осумкованих випотах, частіше за туберкульозне походження (холестеринові ексудати)
•при мікроскопії забарвлених мазків підраховують відсоткове співвідношення окремих видів лейкоцитів, а також детальніше вивчають морфологію інших клітинних елементів;
-нейтрофіли у великій кількості містяться в гнійному та серозно-гнійному ексудаті; при доброякісному перебігу захворювання у багатьох нейтрофілів зберігають активність, а саме вони виконують функцію фагоцитозу; при важких гнійних плевритах нейтрофіли, які знаходять у гнійному ексудаті, відрізняються помітними дегенеративними змінами (токсична зернистість, вакуолізація цитоплазми, гіперсегментація та пікноз ядер та ін.), до повного розпаду клітин з утворенням детриту; при серозних ексудатах туберкульозної етіології нейтрофіли виявляються на початкових стадіях захворювання, а потім їхня кількість зменшується, проте збільшується кількість лімфоцитів; при несприятливому перебігу захворювання нейтрофіли зберігаються в ексудатах тривалий час, що свідчить про перехід серозного ексудату в гнійний
-еозинофіли у плевральному випоті свідчать про алергічне пошкодження легень та плеври і часто виявляються при ревматизмі та алергічних захворюваннях (наприклад, при паразитарних). Значне збільшення еозинофілів у плевральній рідині (понад 30-40% від загальної кількості лейкоцитів) характерне для так званого еозинофільного плевриту, причиною якого можуть бути: рак легень з метастазами у плевру; ревматизм; туберкульоз; травматичний плеврит; паразитарні захворювання.
-плазматичні клітини знаходять при травматичних плевритах і при затяжних запальних процесах у плеврі
-клітини мезотелію являють собою великі (до 25-30 мкм) клітини правильної форми з центрально розташованим великим ядром. Їх знаходять на початкових стадіях запалення або реактивному подразненні плеври, а також при пухлинах (наприклад, при мезотеліомі)
-атипові (пухлинні) клітини, відрізняються значнимполіморфізм, характерні для ракових плевритів. Однак діагноз ракового ураження плеври вважається достовірним лише в тих випадках, коли атипові клітини розташовані у препаратах у вигляді конгломератів.
Мікробіологічне дослідження. За наявності ревматичної пневмонії, раку легень, лімфосаркоми транссудати та ексудати звичайно стерильні. Виявити туберкульозні мікобактерії у серозному ексудаті дуже важко. У таких випадках посів чи прищеплення пунктату морським свинкам іноді дає позитивний результат.
В окремих випадках з метою виявлення туберкульозних бацил або клітин злоякісних пухлин у хворих, які не виділяють мокротиння, проводиться цитологічне дослідження нативних препаратів, пофарбованих мазків із промивних вод бронхів.
Цитологічне дослідження плеврального випоту важливе виявлення атипових і ракових клітин. Пошуки клітин злоякісного зростання слід проводити багаторазово. Діагностичне значення має їхнє повторне виявлення.
Бактеріологічне дослідження дозволяє виявити збудника при інфекційно-запальному характері ураження плеври.