Школа по диагностике и лечению рака предстательной железы
З вітальним словом до присутніх звернувся член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор, директор ДУ «Інститут урології НАМН України» С. А. Возіанов. Він висловив подяку організаторам школи та особливо – професору Єнсу-Уве Штольценбургу – за унікальну можливість для вітчизняних лікарів перейняти передовий досвід німецьких фахівців, поповнити знання, а також підвищити свою професійну компетентність у галузі хірургічного лікування пацієнтів із РПЗ. С. А. Возіанов побажав учасникам заходу успішної та плідної роботи, а також конструктивного діалогу з обговорення найбільш актуальних питань щодо тактики ведення онкоурологічних хворих.
З доповіддю «Біохімічні маркери та біопсія простати у ранньому виявленні раку передміхурової залози» виступив к.мед.н. Ю. Н. Бондаренко, МУ «Інститут урології НАМН України».
У більшості випадків ракові захворювання передміхурової залози виявляють під час скринінгу за допомогою аналізу крові на простатспецифічний антиген (ПСА) або ректального пальцевого дослідження (ПРИ). Початкові стадії РПЗ, як правило, не супроводжуються симптомами, при цьому більш запущені форми раку діагностують наявність симптоматики, яку вони викликають.
Головні діагностичні критерії РПЗ включають:
- ПРИ;
- визначення концентрації ПСА у сироватці крові;
- трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ).
Діагноз ґрунтується при констатації наявності аденокарциноми у зразках біопсії або післяопераційному матеріалі за результатами гістологічного дослідження.
Щодо історії впровадження в медичну практику тесту на ПСА доповідач зазначив, що в 1979 р. такий був вперше виділений із насіннєвої рідини, крім того буловстановлено його наявність у тканині простати. У 1980 р. вперше проведено серологічний тест визначення ПСА у крові, і з 1987 р. його широко використовують у діагностиці РПЗ.
ПСА – це глікопротеїн з молекулярною масою 33 кДа, який належить до сімейства людських білків калікреїну і є нейтральною сериновою протеазою, має кілька ізоформ. Вироблення ПСА залежить від секреції андрогенів і переважно відбувається в тканині простати, проте низькі концентрації цього білка можуть бути знайдені в інших тканинах (нирки або ендометрій). ПСА секретується епітеліальною вистилкою часточок (ацинусів) та проток тканини передміхурової залози. Найвищі концентрації ПСА визначаються в тканині простати, причому він також зустрічається в спермі. Для того щоб потрапити в кровотік, ПСА проникає через простатичну базальну мембрану, строму, капілярну базальну мембрану та ендотеліальні клітини капілярів. У сироватці крові знайдено дві форми ПСА – вільна та пов'язана з α1-антихимотрипсином або з α2-макроглобуліном.
ПСА-тест ґрунтується на визначенні загальної кількості ПСА в крові. Загальноприйнятою верхньою межею норми є концентрація 4 нг/мл. У ході досліджень було виявлено, що рівень ПСА у крові підвищується з віком (Moul J. W., Sun L. et al., 2007). При значеннях ПСА вище вказаної межі передбачається виконання біопсії визначення РПЗ. У недавніх дослідженнях вчені виявили докази, що свідчать про чутливість та специфічність цього кордону. Одні результати такого вивчення показали, що ПСА-тест розглядається достовірним лише при рівні сироваткового ПСА у чоловіків. 2,6 нг/мл (для норми) та > 10,0 нг/мл (для раку). Специфіка тесту досягає лише 25-35% при значеннях ПСА 2,6-10,0 нг/мл («сіра зона» ПСА). Це означає,що 70-80% пацієнтів зазнають непотрібних біопсій (Smith D. S., Humphrey P. A. et al., 1997). У іншому дослідженні, розпочатому США 1993 р., вивчалася поширеність РПЖ серед чоловіків із рівнем ПСА 15-20 % загального ПСА;
Використання соноеластографії дозволяє підвищити інформативність ТРУЗІ в ранній діагностиці РПЗ, виявити невізуалізовані в режимі сірої шкали та при доплерографії пухлинні осередки.
При дослідженні передміхурової залози за допомогою соноеластографії є ряд обмежень:
- застосування методики небажано при обсязі простати > 80 см3;
- низька диференційно-діагностична ефективність при змінах центральної частини залози;
- незначна інформативність у пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання на передміхуровій залозі, що пов'язано із змінами еластичних характеристик тканини органа внаслідок рубцево-склеротичних процесів.
Для визначення екстракапсулярного поширення пухлини показано комп'ютерну (КТ) (обмежене застосування) та магнітно-резонансну томографію (МРТ) тазу. При виконанні МРТ на зображенні більш інформативному Т2-зваженому режимі РПЗ має вигляд вогнища з низькою інтенсивністю сигналу всередині яскравої периферичної зони. Для оцінки екстракапсулярного поширення пухлини використовують такі критерії:
- випинання капсули залози, «розрив» її пухлиною;
- асиметрія нейросудинного пучка;
- облітерація кута між прямою кишкою та передміхурової залозою;
- поширення пухлини на перипростатичну жирову клітковину.
Припоширенні раку на жирову клітковину на Т2-зважених зображеннях візуалізуються гіпоінтенсивні тяжкоподібні утворення, що мають чіткі (рідше нечіткі) контури. Інфільтрацію в насіннєві бульбашки виявляють за появою патологічної тканини з низькою інтенсивністю сигналу та дилатації та асиметрії просвітів бульбашок на зображеннях у Т2-зваженому режимі.
Метод магнітно-резонансної спектроскопії полягає в реєстрації локального порушення метаболізму в передміхуровій залозі та покращує ефективність диференціальної діагностики РПЗ та розпізнавання ранніх стадій пухлинного процесу. Під час проведення даного методу обстеження зареєстровані в спектрах in vivo сигнали поліамінів є додатковими біохімічними маркерами, що вказують на ділянки переродження тканини простати. На підставі показників спектрів метаболітів визначено, що концентрація цитрату при аденокарциномі передміхурової залози достовірно знижується порівняно з ділянками нормальної тканини та тканини із зонами запалення та доброякісної гіперплазії, що дозволяє діагностувати злоякісне переродження тканини. Відношення інтегральної інтенсивності сигналу цитрату до суми інтегральних інтенсивностей сигналів холіну та креатину (R = Cit/[Cho + Cr]) є специфічним маркером злоякісної пухлини простати. При значеннях R = 1,12-2,29 патологічно змінена ділянка відповідає карциномі передміхурової залози, при R = 2,30-4,13 – доброякісної гіперплазії, тоді як показник R> 4,14 характерний для нормальної тканини простати.
Для діагностики метастазів РПЗ у лімфатичні вузли виконують: УЗД, КТ та МРТ тазу, позитивну лімфосцинтиграфію та однофотонну емісійну КТ (ОФЕКТ) з туморотропними радіофармпрепаратами. Для виявлення метастазів у скелетздійснюють: остеосцинтиграфію, ОФЕКТ із фосфатами, міченими технецієм, рентгенографію скелета, КТ, МРТ. Слід зазначити, що ОФЕКТ і сцинтиграфія виявляють метастази в кістках на 2-6 місяців раніше, ніж рентгенографія.
Далі доповідач зупинився на алгоритмах ведення хворих на РПЗ при тих чи інших результатах первинного обстеження, що включає ПРІ та ПСА-тест (схеми 1, 2). Пацієнтам з наявністю змін за даними ПРІ та рівнем ПСА > 3,0 нг/мл показано виконання ТРУЗІ та біопсії патологічних ділянок простати, після чого буде виявлено або рак, або доброякісна патологія та призначено відповідне лікування.
Пацієнтам з відсутністю змін за даними ПРІ та рівнем ПСА > 20,0 нг/мл слід виконати ТРУЗІ та біопсію простати. При виявленні доброякісного захворювання призначають їм лікування. У разі виявлення раку хворого піддають КТ або МРТ-діагностиці при місцевому поширенні пухлини; КТ, МРТ, ОФЕКТ – при метастазах у регіонарні лімфовузли та скелет; потім проводять лікування.
При оцінці ефективності лікування первинної пухлини простати враховують такі ультразвукові критерії:
- наявність або відсутність виявлених на початок лікування пухлинних вогнищ;
- динаміка їх розмірів;
- зміна ехогенності пухлинних вузлів;
- наявність пухлинної інвазії парапростатичної клітковини або суміжних органів малого тазу.
При ефективному лікуванні відбувається зменшення кількості діагностованих на початок лікування пухлинних вогнищ та їх розмірів, відзначається підвищення їх ехогенності. При неефективній терапії за результатами ТРУЗІ зникнення пухлинних вогнищ не спостерігається, їх розміри залишаються стабільними або трохи зменшуються, ехогенність не підвищується (осередки залишаються гіпоехогенними).
Після радикальної простатектомії показано проведення ПСА-тесту, ПРІ, ТРУЗІ; при підозрі на рецидив та генералізацію процесу – ПРИ, ТРУЗІ, остеосцинтиграфії, КТ, МРТ тазу, рентгенографії органів грудної клітки, імуносцинтиграфії з 111In-CYT356 або 99mTc-CYT351. Після променевої терапії пацієнтам необхідно виконати ПСА-тест, ПРІ, ТРУЗІ; при підозрі на рецидив та генералізацію процесу – ПРІ, ТРУЗІ, остеосцинтиграфію, КТ, МРТ тазу, ОФЕКТ лімфовузлів, рентгенографію органів грудної клітки, імуносцинтиграфію з 111In-CYT356, 99mTc-CYT351.
Після завершення комплексного лікування (променевої та гормональної терапії) рекомендовано проведення ПСА-тесту, визначення маркерів агресивності пухлинного процесу – тканинного поліпептидного специфічного антигену або тимідинкінази, ПРІ, ТРУЗІ. При оцінці ефективності лікування метастазів у лімфовузлах враховуються результати КТ, МРТ, позитивної лімфосцинтиграфії, ОФЕКТ. При підозрі на рецидив та генералізацію процесу здійснюють ПРІ, ТРУЗІ, остеосцинтиграфію, КТ, МРТ тазу, ОФЕКТ лімфовузлів, рентгенографію органів грудної клітки, імуносцинтиграфію з 111In-CYT356, 99mTc-CYT351.
Після гормональної терапії у пацієнтів проводять ПСА-тест, визначення маркерів агресивності пухлинного процесу – тканинного поліпептидного специфічного антигену або тимідинкінази, ПРІ, ТРУЗІ. Оцінка ефективності лікування метастазів у лімфовузлах здійснюється за допомогою КТ, МРТ, позитивної лімфосцинтиграфії, ОФЕКТ. При підозрі на розвиток гормонорезистентності рекомендовані ПРІ, ТРУЗІ, остеосцинтиграфія, КТ, МРТ тазу, ОФЕКТ лімфовузлів, рентгенографія органів грудної клітки, визначення маркерів агресивності пухлинного процесу.
Підсумовуючи, професор О. В. Щербина зазначив, що методи променевої діагностики відіграють велику роль.у виявленні РПЗ, місцевого поширення процесу, регіонарних та віддалених метастазів, а також у моніторингу стану хворих. Таким чином, необхідна їхня ефективна комбінація та широке застосування в клінічній практиці.
Після прослуханих доповідей урологи взяли участь у майстер-класі професора Єнса-Уве Штольценбурга, завідувача відділення урології, керівника міжнародного тренувального центру з лапароскопії та робот-асистованої хірургії в Лейпцизькому університеті (Німеччина) який виконав оперативні втручання трьом хворим РПЗ на різних стадіях із застосуванням різних хірургічних технік у режимі реального часу (live surgery) з їхньою трансляцією з операційної та можливістю спілкування з хірургом. У першого пацієнта була здійснена ендоскопічна екстраперитонеальна радикальна простатектомія з нервозберігаючою технікою, у другого – ендоскопічна екстраперитонеальна радикальна простатектомія при великому обсязі простати у поєднанні з ДГПЗ, у третього – лапароскопічна радикальна простатектомія пухлини та стадії. Таким чином, учасники школи мали можливість поповнити свої знання та вміння щодо проведення радикальної простатектомії при локалізованому та місцево поширеному раку простати – операції, з якою вони щодня стикаються у своїй рутинній клінічній практиці.
Підготувала Марина Малей
Продовження у наступному номері
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія
З проблемою утрудненого сечовипускання і частих до нього позивів стоїть більшість чоловічої популяції у віку понад 60 років. Саме ці симптоми є зазвичай першими та головними під час діагностики такого захворювання, як доброякісна гіперплазія передміхурової залози.(ДГПЗ).
Перша лінія терапії є ключовою відправною точкою для кожного пацієнта з метастатичним колоректальним раком (мКРР). Стратегічна важливість вибору схеми 1-ї лінії терапії полягає у необхідності зменшення вираженості симптомів, досягнення контролю та запобігання прогресуванню хвороби. Крім того, 1-ша лінія терапії надає унікальний шанс вилікування певної частки пацієнтів, а також дозволяє розширити вибір методів подальшого лікування, як системних, так і хірургічних і локорегіонарних.
Рак грудної залози (РГЗ) – найпоширеніше злоякісне новоутворення у жінок, щорічно в світі виявляють більше 2 млн випадків цього захворювання. Потрійний негативний РГЗ (ПН-РГЗ) становить приблизно 15% всіх випадків РГЗ і порівняно з іншими формами РГЗ частіше зустрічається у жінок віком до 50 років.