Шлунково-кишкові кровотечі
У 60-75% випадків причиною шлунково-кишкової кровотечі є виразка. Найчастіше джерелом кровотечі є артерії, рідше - вени та капіляри. Кровотеча може розвинутися раптово, і розвиватися поступово. Частіше кровоточать виразки малої кривизни шлунка та виразки дванадцятипалої кишки.
Патогенез гемодинамічних порушень.
У у відповідь кровотеча в організмі розвивається комплекс компесаторно-пристосувальних реакцій. У хронологічному порядку можна розділити на три періоди: 1). Стадія олігемії (зниженого ОЦК) – триває 12-24 год. Супроводжується рефлекторним спазмом та виходом крові в кровоносне русло з депо. Вміст еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об'єму крові не змінюється. 2). Стадія гемодилюції – виникає через 2-3 дні внаслідок припливу тканинної рідини в судинне русло. Зміст еритроцитів і гемоглобіну. ЦП у нормі. 3). Стадія активації еритропоезу – починається з 3-4 дня. У периферичній крові з'являються ретикулоцити.
Зміни, що розвиваються в організмі, залежать від об'єму крововтрати. Так, крововтрата 10-15% від ОЦК не супроводжується порушенням гемодинаміки. Втрата понад 15% від ОЦК вже призводить до зниження артеріального тиску на 15-30%.
Гіповолемія призводить до спазму периферичних судин. Розвивається гіпоксія клітин. Обмін речовин перемикається на анаеробний, при якому виділяється молочна кислота і розвивається метаболічний ацидоз.
Також у патогенезі грає роль інтоксикація продуктами гідролізу вилилася в кишечник крові. Провідна роль належить аміаку.
I. По локалізації: 1). З виразки шлунка. 2). З виразки дванадцятипалої кишки.
ІІ. За характером: 1). Триває: - струменеве - ламінарне - капілярне - рецидивне - нестабільнийгемостаз 2). Те, що відбулося.
ІІІ. За ступенем тяжкості: 1). Легкий ступінь (одноразове блювання та дьогтеподібний стілець, АТ і пульс в нормі). 2). Середній ступінь (повторне блювання, зниження систолічного АТ до 90 мм рт. ст., Пульс - 100 ударів на хвилину). 3). Тяжкий ступінь (рясна блювота, систолічний АТ - 60 мм рт. ст., пульс - 120 ударів на хвилину).
IV. Ендоскопічна класифікація (Forrest, 1987): IA - струминна артеріальна кровотеча з виразки IB - крапельна (венозна) кровотеча з виразки IIA - тромбовані судини на виразці IIB - потік крові, що закриває виразку IIC - виразка без ознак кровотечі III - джерело кровотечі не виявлено.
1). Кривава блювота (hematomesis) – типова для кровотечі з виразок шлунка. Може бути блювання типу кавової гущі або рідше червоною кров'ю зі згустками, що вказує на масивність кровотечі.
2). Кривавий стілець (melena) – відзначається за кілька годин і навіть доби від початку захворювання.
3). Загальні симптоми крововтрати - слабкість, запаморочення, блідість шкірних покривів та слизових, холодний липкий піт, біль у серці.
Симптом Бергмана – зникнення болю у животі після кровотечі. Симптом Менделя – локальна болючість при перкусії у пилородуоденальній зоні.
Основний метод – ФГДС. Виконується всім хворим з підозрою на шлункову кровотечу, навіть у тяжкому стані (за винятком гострого інфаркту міокарда та гострого порушення мозкової кровотечі).
Для визначення стадії геморагічного шоку використовують індекс Альтговеру. Він дорівнює пульс поділити на систолічний артеріальний тиск. У нормі він складається 0,5 (60/120). При шоці він підвищується. I стадія – 0,5-1,5, II та III стадії – більше 1,6.
ОЦК визначають шляхомрозведення барвників, радіоізтопним методом, методом термодилюції та за допомогою формули Мура. На практиці частіше використовується формула Мура.
V - обсяг крововтрати, мл P - вага хворого, кг q - емпіричне число, що відображає кількість крові в кілограмі маси (70 мл для чоловіків та 65 мл для жінок) Ht1 - гематокрит у нормі (50 для межчин, 45 для жінок) Ht2 - гематокрит хворого через 12-24 год після початку кровотечі.
Відомо понад 70 захворювань, що супроводжуються гастродуоденальною кровотечею.
1). Кровотечі з розпадного раку шлунка. Рідко буває профузним. Не супроводжується болючими відчуттями. Діагноз ставиться за допомогою ФГДС та рентгенологічного дослідження.
2). Синдром Маллорі-Вейса. Характеризується розривом слизової оболонки кардіоезофагальної зони. Розриви розташовуються подовжньо і може бути кілька. Найчастіше виникає у молодому віці. У більшості випадків синдром поєднується з грижею стравохідного отвору діафрагми, хронічним атрофічним гастритом, виразками стравоходу та кардіального відділу шлунка. Діагноз уточнюється з допомогою ФГДС.
3). Геморагічний ерозивний гастрит. Розвитку ерозивного гастриту сприяє опікова хвороба, прийом ЛЗ (НПЗЗ, глюкокортикостероїдів), інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, черепно-мозкова травма.
4). Кровотеча із варикозно-розширених вен стравоходу. Також є інші ознаки портальної гіпертензії – асцит, спленомегалія, розширення вен передньої черевної стінки. Нерідко кровотеча виникає після прийому рясної кількості їжі та під час сну.
5). Хвороба Рандю-Вебера-Ослера - спадкове захворювання, що характеризується телеангіектазією. Також є телеангіектазії на шкірі.
6). Кровотеча при лейкозі. Причина – підвищенняпроникності судинної стінки, тромбоцитопенії.
8). Хвороба Вергольфа - крім шлункової кровотечі є підвищена кровоточивість з ясен, маткові та ниркові кровотечі. У крові – тромбоцитопенія, збільшення часу згортання крові.
9). Синдром Дьєлафуа. Зустрічається найчастіше у чоловіків до 50 років без виразкового анамнезу. Характеризується масивним кровотінням із поодиноких ерозій. Причина такої сильної кровотечі – порушення формування судин у процесі ембріонального розвитку. Найчастіше джерело кровотечі розташовується у верхній третині шлунка, по задній стінці. Діаметр ерозії становить 0,5-0,8 см. На дні ерозії є артерія. При гістологічному дослідженні судини виявляють проліферацію та склероз інтими, дегенерацію середнього шару, зникнення еластичних волокон.
10). Кровотеча за уремії.
1). Заповнення ОЦК та терапія шоку. Обсяг має три рази перевищувати обсяг крововтрати.
2). Зупинка кровотечі (гемостаз).
3). Противиразкове лікування.
Гемостаз може бути місцевим та загальним, консервативним та оперативним.
Місцева гемостатична терапія: - ендоскопічний гемостаз - гіпотермія шлунка та промивання шлунка холодною водою - застосування засобів, що знижують фібринолітичну активність слизової оболонки шлунка та розкривають артеріовенозні шунти (амінокапронова кислота, тром. Методи ендоскопічного гемостазу: 1). Обколювання джерела кровотечі лікарськими засобами – этоксисклерол, адреналін, клей МК-6. 2). Діатермокоагуляція. 3). Лазерна фотокоагуляція. 4). Прицільне зрошення виразки, що кровоточить, гемостатичними і судинорозширювальними препаратами - капрофен, амінокапронова кислота, кальцію хлорид. До складу капрофену входитькарбонільний комплекс заліза та амінокапронова кислота. 5). Кліпування арозованих судин 6). Кріовплив на джерело кровотечі.
Загальна гемостатична терапія – введення амінокапронової кислоти, кальцію хлориду, свіжозамороженої плазми. В/м - вікасол, етамзілат, трасилол.
Після зупинки кровотечі хворий протягом 10-12 днів дотримується постільного режиму і дієти, що щадить. Харчування здійснюється за Мейленграхтом. Один раз на добу призначається очисна клізма.
Через 10-12 днів після кровотечі, що зупинилася, виконується операція, якщо є показання. Операція не виконується: - виразка, що вперше виникла - молодий вік - якщо хворий відмовляється від хірургічного лікування - хворі з важкою супутньою патологією.
Обсяг операції залежить від терміну виконання операції, від локалізації виразки, від загального стану пацієнта.
Паліативні операції: 1). Гастротомія з прошиванням судини у виразці. 2). Секторальне висічення виразки, у тому числі з пилоропластикою та ваготомією. 3). Висічення виразки, виведення її кратера за межі шлунка з лігіруванням судини, що кровоточить, і ушиванням дефекту стінку.
При виразці передньої стінки дванадцятипалої кишки виконується: 1). Геміпілородуоденорезекція по Білому-Вахтангішвілі. 2). Висічення виразки з пилоропластикою по Джадду-Хорслею. 3). Висічення виразки з дуоденопластикою та ваготомією.
При виразках задньої стінки дванадцятипалої кишки: 1). Зашивання судини та дефекту над ним. 2). Прошивання судини з тампонадою виразки задньою губою дуоденопластики, пилоропластики по Фіннею та ваготомія.