Швидка медична допомога у веденні пацієнтів із позалікарняною пневмонією, #08

У сучасній літературі широко обговорюються різні міжнародні та вітчизняні рекомендації щодо діагностики та лікування хворих з гострими захворюваннями внутрішніх органів або синдромами, що потребують невідкладної допомоги. Крім цього, професійну діяльність усіх ланок охорони здоров'я принаймні в Москві регламентують медико-економічні стандарти (МЕС). У всіх зазначених рекомендаціях та стандартах відсутній поділ догоспітального та стаціонарного етапів у веденні хворих. При цьому українська специфіка вимагає створення алгоритмів діагностики та лікування цих станів окремо на етапі швидкої медичної допомоги (СМП), оскільки саме в цю інстанцію за невідкладною допомогою переважно звертаються пацієнти з першими симптомами захворювання. Тому у 2001 р. Національним науково-практичним товариством швидкої медичної допомоги (ННПОСМП) було розроблено та адаптовано до можливостей догоспітального етапу клінічні рекомендації щодо основних невідкладних станів. Ці рекомендації були використані для аналізу якості надання екстреної медичної допомоги хворим з позалікарняною пневмонією (ВП).

Пневмонія - одне з найпоширеніших захворювань органів дихання, що зустрічається у 3-15 осіб на 1000 населення. Згідно з визначенням пневмонія є інфекційною поразкою альвеол, що супроводжується інфільтрацією клітинами запалення та ексудацією паренхіми, як відповідь на впровадженнята проліферацію мікроорганізмів у стерильні в нормі відділи респіраторного тракту

Міжнародний консенсус у вже наявну класифікацію пневмонії - з етіології (пневмококова, стафілококова і т. д.), локалізації (частка, сегмент), ускладнень (плеврит, перикардит, інфекційно-токсичний шок і т. д.) - ввів додаткові характеристики: пневмонії (первинні), нозокоміальні (госпітальні), аспіраційні та пневмонії у хворих з імунодефіцитами.

Незважаючи на те, що відомі діагностичні прийоми, а також скарги, характерні для даного захворювання: болі в грудній клітці, що посилюються при диханні і супроводжуються кашлем, задишка і лихоманка, помилки в діагностиці пневмоній, особливо на догоспітальному етапі, досягають 20%. Діагностика пневмонії нерідко викликає труднощі, у 30-40% хворих діагноз ставиться лише наприкінці першого тижня хвороби. При цьому правильний діагноз при пневмонії у перші 3 дні хвороби ставиться лише у 35% випадків.

Однією з перших медичних інстанцій, куди звертаються хворі на ВП, є ШМД.

У зв'язку з цим від лікаря ШМД потрібно більш якісне обстеження пацієнта. Така необхідність пояснюється також тим, що ВП, за даними ВООЗ, посідає 4-те місце у структурі причин смертності, летальність становить 5%, а серед осіб похилого віку – 30%. Крім того, за останні 3 роки не відзначається тенденції до зниження частоти викликів ШМД у зв'язку з пневмонією. Наприклад, у Южно-Сахалінську 1999 р. число таких викликів становило 258 випадків, 2000 р. — 354, а 2001 р. — 432; у Благовіщенську відповідно 892, 1689 та 1073; в Усть-Ілімську - 118, 284 і 312; у Твері - 1958, 1564 і 1589; у Нальчику - 1013, 1217 та 1411; в Москві - 31 432, 32 824 і 30 765. І нарешті, адекватна і, що важливо,своєчасно розпочата антибактеріальна терапія пневмонії є вирішальним моментом, що визначає прогноз захворювання.

У ході дослідження T. P. Meehan, M. J. Fine, H. M. Krumholz та ін. (1997) було проаналізовано 14 069 випадків ВП у пацієнтів віком від 65 років. Дослідження показало, що початок антибіотикотерапії в межах 8 годин після госпіталізації знижував рівень 30-денної смертності на 15%. Робота RN McGarvey, JJ Harpes (1997) показала, що введення антибіотика протягом 4 год дозволило знизити смертність з 10,2 до 6,8%. У ході іншого ретроспективного дослідження (39 хворих із серологічно підтвердженим легіонельозом) вивчалася залежність клінічного результату від термінів початку лікування. У 10 померлих хворих медіана тимчасового інтервалу між постановкою діагнозу і призначенням еритроміцину склала 5 діб (від 1 до 10 діб), а у хворих - всього 1 діб (від 1 до 5 діб, р 30/хв, АТ 39°C, сплутаність або зниження свідомості та підозра на аспірацію - госпіталізація здійснюється у відділення інтенсивної терапії.

Література

Синопальников А. І., Сидоренко С. В. Позалікарняна пневмонія: стандарти емпіричної антибактеріальної терапії//Антибіотики та хіміотерапія. 1999. № 5. С. 22-28.
Mandel L. A. Community-оброблений pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Чест. 1995; 110: 357.
Guidelines for management adult community-придбали велику respiratory tractinfections. Eur Respir L, 2000; 11: 986-991.
British Thoracic Society. Guidelines for management community придбана pneumonia in adults. Thorax, 2001; 56: 4.
Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M., Hanusa B. H., Weissfeld L. A., Singer D. E. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. NEngl J Med, 1997; 336: 243-250.
GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Практика Guidelines for Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, 2001.
Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassier H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.
Антибактеріальна терапія пневмоній у дорослих: Навчально-метод. посібник для лікарів. М: РМЗ - Вести, 1998. С. 28.
Білоусов Ю. Б., Комарова В. П., Єфременкова О. В. Вибір антибактеріальної терапії при лікуванні інфекцій в осіб похилого віку / / Антибіотики та хіміотерапія. № 10. Т. 43. 1998. С. 19-23.
Чучалін А. Г. Інфекційні захворювання нижніх дихальних шляхів// Пульмонологія. М., 1999. № 2. З. 6-9.
Чучалін А. Г. Хвороби органів дихання// Медична газета, 2000. № 43.
Яковлєв С. В. Антибактеріальна терапія пневмонії// Пульмонологія. Додаток. М., 1997. С. 49-57.
Яковлєв С. В. Позалікарняна пневмонія у літніх: особливості етіології, клінічного перебігу та антибактеріальної терапії//РМЗ. Т. 7. № 16. С. 763-768.
Синопальников А. І., Страчунський Л. С. Нові рекомендації щодо ведення дорослих пацієнтів із позалікарняною пневмонією//Клин. Мікробіологія та антимікробна хіміотерапія. 2001. № 3. С. 54-68.

А. Л. Верткін, доктор медичних наук, професорА. В. Наумов, кандидат медичних наук ННПОСМП, Москва