Симптоми, перебіг недостатності клапанів аорти
Компенсована недостатність клапанів аорти, зазвичай, не відчувається хворим. У разі діагностика останньої може бути випадкової знахідкою. У цій стадії розвитку вад хворі ведуть активний спосіб життя, переносячи значні фізичні навантаження. Іноді такі особи навіть спортсмени.
Декомпенсація, що починається, зазвичай вже має більш менш виражену суб'єктивну симптоматику. Хворий відчуває серцебиття, сильні серцеві поштовхи, особливо при фізичній напрузі. Це пояснюється ударами гіпертрофованого серця об грудну клітку. У ряді випадків відзначається відчуття посиленої пульсації шийних вен, неприємне "цокання" у горлі внаслідок судинної пульсації язичка. Частими є скарги на запаморочення та схильність до втрати свідомості при різкій зміні положення тулуба (при різкому переході у вертикальне положення або при нахилі), що пояснюється відносною ішемією мозку внаслідок рефлекторного порушення мозкового кровообігу під дією імпульсів з рецепторів каротидного синуса.
У ряді випадків основною скаргою є біль у ділянці серця стенокардичного характеру, який у більшості випадків є результатом невідповідності між підвищеною потребою гіпертрофованого лівого шлуночка в кисні та погіршенням коронарного кровопостачання внаслідок зниженого діастолічного тиску.
Якщо компенсована недостатність клапанів аорти є значними труднощами для діагностики, то виражена недостатність супроводжується яскравими клінічними проявами. При декомпенсації на перший план виступає задишка при фізичній напрузі, яка нерідко супроводжується типовим нападом серцевої астми.
При огляді привертає увагу виражена "аортальна"блідість шкірних покривів (зниження кровонаповнення судин шкіри), яка зберігається як у період компенсації, так і декомпенсації.
При декомпенсації добре помітна посилена пульсація багатьох артеріальних стовбурів ("танець артерій"), сонних артерій із синхронним ритмічним хитанням голови (з кожною систолою голова відхиляється ззаду, а потім допереду - ознака Мюссе). Іноді відзначається пульсація всіх поверхневих артерій ("пульсуюча людина"). Нерідко відзначається систолічне звуження та діастолічне розширення зіниць (ознака Ландольфі).
Раніше для недостатності клапанів аорти вважався патогномонічним синдром капілярного пульсу. Цей синдром (ритмічна зміна збліднення та почервоніння шкіри або слизових оболонок) пояснювали пульсацією капілярів. Однак проведені спостереження показали, що в даному випадку йдеться про пульсацію артеріол, а не капілярів, так як пульсова хвиля, пробиваючись в артеріоли, викликає їх пульсацію при безперервному кровотоку в капілярах. Тому правильно говорити не про капілярний, а про псевдокапілярний пульс (ознака Квінка). Пульс Квінка найкраще виявляється при натисканні предметним склом на губу, дещо гірше – на нігтьове ложе.
Поштовх серця завжди посилений і добре видно на око. При значному збільшенні серця серцевий поштовх нерідко стрясає грудну клітину і передається ліжку, де лежить хворий.
При перкусії серця визначається зміщення меж серця вліво і вниз, утворюється характерна аортальна конфігурація серця з підкресленою талією (силует "качки" або "чобота") за рахунок розширення лівого шлуночка.
Аускультативні ознаки за недостатності клапанів аорти. Найбільш важливим є діастолічний шум над аортою, який добре проводиться по току крові вліво та вниздо верхівки. Діастолічний шум обумовлений зворотною хвилею крові з аорти в лівий шлуночок. Характеризується високою звучністю, м'якістю (що "ллється") виникає безпосередньо за II тоном і слабшає до кінця діастоли (decrescendo). Місцем найкращого вислуховування діастолічного шуму зазвичай є II міжребер'я праворуч поблизу грудини. Проте нерідко може чітко вислуховуватися в III-IV межреберьях зліва грудини (точка Ерба - Боткіна).
І тон над верхівкою серця ослаблений через переповнення кров'ю лівого шлуночка, II тон над аортою ослаблений або "прикритий" діастоличним шумом. Іноді над верхівкою вислуховується низький пресистолічний шум (шум Флінта), який спостерігається, як правило, при різко вираженій недостатності клапанів аорти. Шум обумовлений тим, що струмінь крові при надходженні з аорти відсуває передню стулку мітрального клапана до лівого передсердно-шлуночкового отвору і викликає функціональний стеноз його.
Іноді над верхівкою вислуховується систолічний шум, зумовлений відносно недостатністю мітрального клапана, яка може призводити і до посилення тону над легеневою артерією, створюючи картину мітральної недостатності (мітралізації аортального клапана).
Пульс швидкий, короткий, що швидко зникає і водночас високий, великий - пульс Корригена. Ці властивості пульсу пояснюються тим, що потужний гіпертрофований лівий шлуночок посилає велику хвилю в аорту, за якою відразу відбувається відлив крові назад у лівий шлуночок і до периферії. У випадках повної компенсації частота пульсу не більше норми, проте частіше відзначається його почастішання.
Відомо, що аускультація периферичних судин гаразд не дає ясних звукових явищ. При недостатності клапанів аорти над артеріями(стегнової, ліктьової та ін.) вислуховується гучний тон, що плескає, іноді - два тони, обумовлені швидким спадом артеріальної стінки (подвійний тон Траубе). При більшому або меншому здавленні стетоскопом стегнової артерії прослуховується тривалий і гучний шум систоли, що утворюється при здавленні артерії (подвійний шум Дюрозье).
При недостатності клапанів аорти характерно низький діастолічний та високий пульсовий тиск. Систолічний тиск зазвичай нормальний або трохи підвищений (до 160 мм рт. ст.), діастолічний знижений до 50-60 мм рт. ст., нерідко до 0, внаслідок чого пульсовий тиск різко підвищений.
Рентгенологічно визначається гіпертрофія та розширення лівого шлуночка. Талія серця підкреслено. Тінь серця має форму "сидячої качки". З розвитком декомпенсації приєднуються ознаки розширення лівого, і навіть правого передсердя і правого желудочка.
На ФКГ при вираженій недостатності клапанів аорти виявляється низькоамплітудний II тон над основою серця, над аортою реєструється діастолічний шум, який, на відміну від мітрального діастолічного шуму, ніколи не фіксується на низькочастотному каналі. Шум має характер короткочасного наростання та нашаровується на пульмональний компонент II тону. Тривалість шуму залежить від пороку. Над верхівкою зазвичай реєструється низькоамплітудний спадаючий систолічний шум внаслідок відносної недостатності мітрального клапана.
ЕКГ – зміщення електричної осі серця вліво. З'являються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (високий зубець R у лівих та зубець S у правих грудних відведеннях; розширення комплексу QRS більше 0,1 с). У випадках вираженої недостатності клапанів аорти з'являється зміщення кнлзу сегмента S-Т з ізоелектричним абонегативним зубцем Т у відведеннях V5, V6, аж до появи глибоких негативних зубців Т, що свідчать про навантаження лівого шлуночка та явища коронарної недостатності.
Для отримання інформації про функціональний стан артерій великого кола кровообігу вивчення пульсової хвилі використовується сфігмографія.
Розрізняють центральні та периферичні сфігмограми сонних, підключичних артерій та дуги аорти, периферичні - сфігмограми стегнової, променевої та ліктьової артерій кінцівок, а також об'ємні сфігмограми верхніх та нижніх кінцівок.
Для діагностики недостатності клапанів аорти значною мірою допомагає запис кривої центральної та периферичної сфігмограм.
При вираженій недостатності клапанів аорти на центральній сфігмограмі (сонних артерій) реєструється висока амплітуда хвиль, крута анакрота і крутий спуск (катакрота) зі згладженою інцизурою. Нерідко чітко відзначається роздвоєння верхівки пульсової хвилі (у вигляді "клешні") - pulsus bisferiens, яке відповідає подвійному серцевому поштовху.
Сфігмограма, записана з периферичних артерій, відрізняється різким, крутим підйомом та крутим спадом. Інцизура та дикротична хвиля можуть бути згладжені, подвійної вершини немає. Таким чином, сфігмограма дозволяє найбільш достовірно оцінити особливості пульсової хвилі при недостатності клапанів аорти, характеризуючись швидким підйомом, відсутністю вирізки та дикротичної хвилі.
Проф. Г.І. Бурчинський