Синдром гіпертрихозу та вірилізації
Гірсутизм - це оволосіння у жінок за чоловічим типом (у невластивих областях): на животі, грудях, обличчі, промежині, молочних залозах і т.д.
Остаточно природа гірсутизму не встановлено. Відомо, що він обумовлений порушенням метаболізму андрогенів і пов'язаний також із тканинними змінами, особливо рецепторної системи в області волосяних фолікулів, тобто. їх підвищеною чутливістю до андрогенів. Можна сказати, що найчастіше гірсутизм обумовлений надлишком андрогенів різної етіології. Він може супроводжуватися порушеннями менструальної та генеративної функцій. Таких жінок слід відносити до групи ризику розвитку патології репродуктивної системи, особливо якщо в них, поряд з гірсутизмом, є ще й інші вірильні симптоми.
У той же час явищегірсутизму може спостерігатися навіть при нормальному вмісті андрогенів (за рахунок підвищеної активності рецепторних систем волосяних фолікулів) внаслідок генетичних та ідіопатичних (конституційних) факторів. У таких жінок може не спостерігатися жодних порушень менструальної та репродуктивної функцій, але і вони більш схильні до розвитку патології цих систем. Такі пацієнтки спеціального лікування не потребують. При виявленні гіперандрогенії показано їх детальне обстеження для з'ясування її причин і проведення відповідного лікування.
Гірсутизм не слід ототожнювати з гіпертрихозом - надмірним зростанням волосся в характерних для жінок місцях (пахвові області, лобок).
Вірильний синдром - це також збірне поняття, що характеризує розвиток у жінки вторинних статевих ознак за чоловічим типом у різні періоди її життя (зміна статури за андрогенним варіантом, гіпертрофія клітора, огрубіння голосу, маскулінізація, а в більшпізні терміни - дефемінізація, гіпоплазія статевих органів та молочних залоз). Як правило, це поєднується з гірсутизмом, а часом і з гіпертрихозом. Розвиток вірильного синдрому обумовлено підвищеною продукцією андрогенів наднирниками або яєчниками.
Органний біосинтез андрогенів різний. У нормі тестостерон порівну синтезується в надниркових залозах, яєчниках (по 25%) та периферичних структурах шляхом перетворення його попередників та АПУД-системою (50%). Дегідротестостерон тільки у невеликій кількості утворюється в надниркових залозах та яєчниках, а в основному він синтезується з циркулюючого тестостерону та андростендіону в периферичних тканинах. Андростендіон секретується наднирниками та яєчниками в рівних кількостях.
Тільки невелика кількість андрогенів (до 3%) знаходиться у вільному (активному) стані та здатна проникати у клітини-мішені. Найбільша їх кількість циркулює у зв'язаному стані з альбумінами та глобулінами (понад 20%) і особливо зі спеціальним білком, що зв'язує статеві гормони (75-80%). Концентрація останнього у жінок вища, ніж у чоловіків. Сумарний біологічний ефект визначається не тільки тестостероном, а й цілим сімейством його метаболітів, залежить він також і від кількості білків, що зв'язують андрогени. При їх зниженні у жінок також проявляється гіперандрогенний ефект. Вірильний синдром може бути наднирниковим, яєчниковим, а також центральним генезом з подальшим залученням периферичних структур.
Вирильний синдром наднирникового генезу може бути обумовлений функціональними та органічними ушкодженнями, що призводять до гіперандрогенії. Надниркова гіперандрогенія функціонального генезу в основному (до 5%) обумовлена спадковим дефіцитом 11 -, 21 - гідроксил аз та іншимипричинами. При цьому спочатку підвищується синтез кортикостероїдів, що стимулює виділення гіпофізом АКТГ, а це веде до посилення синтезу андрогенів корою надниркових залоз з подальшою її гіперплазією, зменшенням синтезу глюкокортикоїдів і появою симптомів вірилізації та гірсутизму.
Порушення біосинтезу стероїдних гормонів у надниркових залозах негативно позначається на репродуктивній функції жінок (інфантилізм, безпліддя, невиношування). Диференціальна діагностика між яєчниковим та наднирниковим генезом вірилізації проводиться за допомогою функціональних проб з дексаметазоном (преднізолоном) та прогестероном. До нозологічним формам патології надниркових залоз, що супроводжуються гіперандрогенією, належать адреногенітальний синдром у всіх його проявах та синдром Іценко-Кушинга, викладені раніше.
Надниркова гіперандрогенія органічного генезу обумовлена пухлинними процесами. Пухлини можуть розвиватися у всіх трьох зонах надниркових залоз: клубочкової (альдостероми), пучкової (кортикостероми), сітчастої (андростероми) і одночасно в декількох (альдокортикостероми, кортикоандростероми і т.д.). Всі пухлинні процеси надниркових залоз можуть розвиватися в дитячому та дітородному віці і незалежно від зони, що уражається, супроводжуватися гіперандрогенією, що призводить до гірсутизму і вірилізації.
Поряд із безліччю методів діагностики пухлин, що використовуються в онкологічній практиці, важливе значення має гормональна функціональна проба з кортизоном. При цьому у хворих з пухлинами надниркових залоз не спостерігається зміни рівнів 17-КС та ДЕА, у той час як при вірилізації функціонального надниркового генезу обидва показники різко знижуються.
Лікування вірилізації наднирникового генезу
Лікування вірилізаціїнаднирникового генезу при функціональній патології засноване на використанні глюкокортикоїдів та антиандрогенів (дексаметазон, преднізалон, ципростерону ацетат – синтетичний стероїд з антиандрогенним ефектом) під контролем рівнів 17-КС та андрогенів.
При вірилізації органічного наднирникового генезу показано радикальне хірургічне лікування - видалення пухлини із застосуванням хлодитану при злоякісних новоутвореннях. Питання доцільності проведення медикаментозної терапії у перед- та післяопераційному періодах вирішується індивідуально в кожному випадку з урахуванням виду пухлини та інших особливостей.
Вірильний синдром яєчникового генезу також може бути обумовлений функціональними та органічними видами патології. З функціональних захворювань яєчників, що супроводжуються гіперандрогенією, найчастіше спостерігається їх склерополікістозна дегенерація. При цьому захворювання може протікати із залученням до процесу гіпоталамо-гіпофізарних структур і без них.
Терапія гіперандрогенії яєчникового генезу заснована на патогенетичному лікуванні основного захворювання, що передбачає відновлення нормального менструального циклу, а надалі і дітородної функції. Воно може бути консервативним та хірургічним (при склерополікістозі яєчників) та проводитися поетапно з призначенням загальних заходів щодо корекції обмінних порушень з використанням гормональних та негормональних медикаментозних засобів щодо відновлення менструальної та репродуктивної функцій.
Гіперандрогенія органічного генезу обумовлена пухлинами яєчників з вірилізуючим ефектом. До них відносяться андробластоми та ліпідноклітинні пухлини і, як рідкісне явище, гранулезоклітинні пухлини з вірилізуючим ефектом. Андробластоми зустрічаються в будь-якому віці тарозвиваються з недиференційованих зачатків чоловічих гонад, що залишилися в яєчнику (лейдигових та сертолієвих клітин).
Оскільки лейдигові клітини виробляють андрогени, а сертолієві - естрогени, то залежно від співвідношення в пухлини цих клітинних компонентів їх ефекти в організмі можуть проявлятися вірилізуючим або естрогенізуючим ефектом. Відповідно до цього вони бувають диференційованими (з вірилізуючим ефектом), низькодиференційованими (індиферентні, без гормональних ефектів) та проміжними (з естрогенізуючим ефектом). Клінічно при андробластомі виділяють фазу дефімінізації з розвитком аменореї та фазу вірилізації. Характерні високі рівні у плазмі крові андрогенів (тестостерону, андростерону, цихоланолону) та низькі – естрогенів.
Синдром вірилізації функціонального та органічного генезу центрального та інших рівнів походження розвивається при первинному ураженні гіпоталамо-гіпофізарної області несприятливими факторами, а також внаслідок пухлин гіпофіза. При первинному ураженні гіпоталамо-гіпофізарної області порушується розвиток статевих центрів гіпоталамуса у плода з можливими збоченими впливами материнських статевих гормонів. В подальшому у таких хворих може мати місце гіперандрогенія надниркових або яєчникових, а також змішаного генезу. Все це виявляється за допомогою проб з дексаметазоном та хоріогоніном з визначенням вмісту тестостерону, АКТГ, ФСГ, ЛГ, естрогенів та кортизолу у крові, а також екскреції 17-КС.
Відомий розвиток вірильного синдрому пригіперпролактинемії, коли первинним буде ураження гіпоталамо-гіпофізарної області та інших рівнів, а також при гіперінсулінемії (цукровому діабеті). Гіперандрогенія у разі частіше має яєчниковий генез. Вирильний синдромгіпофізарно-органічного генезу зумовлений різними пухлинами (аденомами) гіпофіза.
Останні поділяються на гормонально-активні (пролактинові, кортикотропні, соматотропні ітіреотропні) та гормональнонеактивні пухлини. Часто розвитку аденом гіпофіза передують гіпофункція та гіперплазія його відповідної ділянки, гормональні порушення у тих клітинах, з яких вони виходять. І відповідно до цього аденоми гіпофіза виявляються не лише загальноциклічними, а й специфічними ендокринними симптомами. Соматотропна аденома гіпофіза характеризується як підвищеним секретом СТГ, так і його анаболічним ефектом з розвитком акромегалії та гігантизму з відповідною симптоматикою.
З ендокринних порушень при цьому спостерігаються галакторея та аменорея з явищами вірилізації. Кортикотропна аденома характеризується посиленим лікуванням АКТГ і клінічно проявляється у вигляді хвороби Іценко-Кушинга з вірильними симптомами. Пролактиноми (пролактинова аденома, лактотропна аденома) вважаються заключною стадією гіперпролактинемії (синдром Форбса-Олбрайта), що розвинулася на тлі функціональної гіперпролактинемії (синдроми Кіарі-Фроммеля та Аргонса-дель Кастільйо). Захворювання характеризується основними ендокринними порушеннями за типом персистуючої галактореї-аменореї, при якій у ряді випадків виражений феномен, що вірилізує (див. «Гіперпролактинемія»).
При гормональнонеактивних пухлинах гіпофіза самі пухлинні клітини гормонів не продукують, але підвищена секреція окремих гормонів індукується і цими пухлинами. Тому вони можуть супроводжуватися і ендокринною симптоматикою, у тому числі з явищами вірилізації, наприклад, при гіперпролі актинемії такого генезу.