Синдром хронічної втоми та імунної дисфункції
А. В. Корнєєв, Н. Г. АрцимовичНДІ імунології МОЗ РФ, Москва
Синдром хронічної втоми (СХУ) є постінфекційним (ГРВІ) хронічним захворюванням, основний прояв якого - невмотивована виражена загальна слабкість, яка тривалий час виводить людину з активного повсякденного життя. Раніше це захворювання визначалося як міалгічний енцефаломієліт [5], хронічна Епштейна-Барр вірусна інфекція та ін, а ще раніше (1869 р.) як «неврастенія» і «нейроциркуляторна астенія» [2]. Довгий час трактування цього захворювання мало дискусійний характер.
До малих симптоматичних критеріїв захворювання слід зарахувати такі. Захворювання починається раптово, як і за грипу, з 1) підвищення температури до 38°С; 2) болю в горлі, першіння; 3) невеликого збільшення (до 0,3 - 0,5 см) та хворобливості шийних, потиличних та пахвових лімфатичних вузлів; 4) нез'ясовної генералізованої м'язової слабкості; 5) хворобливості окремих груп м'язів (міалгії); 6) мігруючих болів у суглобах (артралгії); 7) періодичних головних болів; 8) швидкої фізичної стомлюваності з наступною тривалою (понад 24 години) втомою; 9) розлади сну (гіпо-або гіперсомнія); 10) нейропсихологічних розладів (фотофобія, зниження пам'яті, підвищена дратівливість, сплутаність свідомості, зниження інтелекту, неможливість концентрації уваги, депресія); 11) швидкого розвитку (протягом годин чи днів) всього симптомокомплексу.
Об'єктивними (фізикальними) критеріями є: 1) субфебрильна лихоманка; 2) неексудативний фарингіт; 3) шийні або пахвові лімфовузли, що пальпуються (менше 2 см в діаметрі). Діагноз СХУ встановлюється за наявності 1 та 2 великих критеріїв, а також малих симптоматичних критеріїв: 6 (або більше)з 11 симптоматичних критеріїв та 2 (або більше) з 3 фізикальних критеріїв; або 8 (або більше) із 11 симптоматичних критеріїв.
Захворювання схильні люди будь-якого віку, проте помічено, що жінки віком 25 — 49 років хворіють частіше, ніж чоловіки. В окремих випадках захворювання розвивається через 2 роки після першої атаки. У більшості пацієнтів хронічна втома та інші супутні симптоми, розпочавшись у період грипоподібного захворювання, після одного-двох тижнів дещо зменшуються, але одужання не настає. У найважчих випадках може початися сильна депресія, настає втрата концентрації уваги та різка фізична слабкість. Описано випадки спонтанного одужання. Однак більшість хворих продовжує страждати від циклічних захворювань протягом багатьох місяців або років.
Керуючись при встановленні діагнозу СХУ основними критеріями, слід звертати особливу увагу на особливості перебігу цього захворювання у кожному конкретному випадку. На думку багатьох дослідників, при СХУ можуть бути порушення з боку шлунково-кишкового тракту, нирок, печінки та серця, виникає алергія та підвищена чутливість до запахів, ліків, алкоголю, спостерігається різка втрата ваги без порушення дієти, пітливість ночами, світлобоязнь, випадання волосся та багато інших. ін.
Для правильної діагностики СХУ необхідна диференціальна діагностика із захворюваннями ендокринної системи, ревматичними захворюваннями, неврологічними захворюваннями, гематологічними захворюваннями, хронічними системними захворюваннями, отруєннями важкими металами, наркотиками, алкоголем та наслідками опромінення. Крім того, диференціальна діагностика має бути проведена і з таким захворюванням, як фіброміалгія (ФМ), при якій спостерігаютьсяхронічні та множинні м'язові болі, втома, розлади сну та інші симптоми, подібні до СХУ (табл. 1).
Говорячи про етіологію та патогенез захворювання та роль імунної системи, слід відзначити існування декількох теорій. На думку професора J. Goldstein - директора Інституту синдрому хронічної втоми (Каліфорнія, США), хвороба викликається поки не встановленим вірусом. Це може бути один із герпес-вірусів (Епштейна-Барр /EBV/, цитомегаловірус /CMV/, вірус герпесу 1 і 2 типу /HHV-1, 2/, вірус герпесу 6 типу /HHV-6/), віруси Коксакі А або В, ентеровіруси та ін, що підтверджується рядом дослідників [5]. J. Goldstein визначає СХУ як мультипричинний розлад нейроімунних механізмів, який проявляється у генетично схильних осіб у результаті активації інфекційними агентами імунної системи та дисрегуляції ЦНС,
Роль депресії у розвитку СХУ важко оцінити, оскільки багато соматичних ознак первинної депресії збігаються з симптомами при СХУ. Отже, у кожному конкретному випадку лікар повинен вирішувати, чи є психічний розлад причиною чи компонентом СХП. Слід зазначити, деякі імунологічні зміни були описані у депресивних хворих, переважно вони характеризувалися зниженням клітинних імунологічних показників. Тому можна припустити, що хоча б частково імунологічні зрушення при СХУ можуть бути зумовлені супутньою депресією.
У той же час, на думку групи провідних дослідників СХУ з Вашингтонського університету, депресія та інші психологічні проблеми, асоційовані з хронічною втомою, є результатом цієї втоми чи імунологічними та психологічними дисфункціями, що зустрічаються незалежно.
Численні дані вказують нате, що за СХУ спостерігаються як кількісні, і функціональні імунологічні порушення [1, 6]. Існує велика кількість «пускових механізмів», що викликають імунологічні реакції, які залучають різні типи клітин крові та малих молекул, таких як інтерферон та інтерлейкін. Можна вважати, що у хворих на СХУ ці механізми порушені [7].
В даний час не існує лабораторних тестів, які б однозначно вказували на наявність або відсутність у пацієнта СХУ [6]. Більше того, дані, що наводяться різними дослідниками, говорять про можливість зміни багатьох показників як у бік збільшення, так і у бік зменшення. Наприклад, за деякими джерелами [4, 7], у 20% хворих із СХУ спостерігається лейкоцитоз і у такої ж кількості – лейкопенія. Відносний лімфоцитоз відзначається у середньому у 22% випадків (від 0% до 71% за різними даними) [6]. Австралійські дослідники, навпаки, виявили лімфопенію у 28% пацієнтів. Є відомості, що у 30% хворих присутні атипові лімфоцити та у 48% випадків спостерігається моноцитоз [6]. Згідно з дослідженнями [7], у середньому у 31% пацієнтів відмічено зниження рівня сироваткових імуноглобулінів класів A, D, G та M. Дефіцит IgD, переважно підкласів G1 або G3, мали 45% пацієнтів, що спостерігалися [8]. За іншими матеріалами рівень імуноглобулінів збільшений у 28% хворих на СХУ [7].
Прояв дисфункції імунної системи у хворих на СХУ виражався також у зниженні цитологічної активності природних кілерів; підвищенні рівнів інтерлейкінів 1-альфа, 2 та 6; зниження у мітоген-стимульованих лімфоцитів підвищеного вмісту альфа-інтерферону та інших цитокінів; зміні числа та функції Т-і В-лімфоцитів [6].
Імунна дисфункція упацієнтів із СХУ
Помічено, що у більшості пацієнтів зСХУ захворювання супроводжується алергічними проявами, включаючи підвищену шкірну реакцію до цілого ряду алергенів та збільшення рівня циркулюючого IgE. Механізми цієї алергії поки що не виявлено.
Серологічні дослідження зазвичай виявляють значних відхилень. Є відомості про присутність у низьких концентраціях антиядерних антитіл та ревматоїдного фактора, але без клінічних проявів системного вовчаку чи ревматоїдного артриту. Збільшення вмісту кріоглобулінів та холодових аглютинінів було знайдено у невеликої кількості (8%) пацієнтів.
Залишається спірним питання щодо виявлення специфічних противірусних антитіл (HHV-6, EBV, CMV, Coxsackie, Herpes simplex). Передбачається їхня реактивація у хворих на СХУ. Ентеровіруси також можуть бути етіологічним фактором. Прихильники вірусної етіології захворювання наполягають на латентному вірусі чи вірусах, які за певних умов активуються. Ясно одне, що вони мають нейро- та імунотропні властивості, так як при СХУ уражаються центральна нервова система та імунна. Отже, зміни лабораторних показників при СХУ різні, іноді суперечливі, часто незначні за рівнем. Незважаючи на це, безперечним є зміна функціонального стану імунної системи.
При постановці діагнозу синдрому хронічної втоми та імунної дисфункції на основі медичних даних та власного аналізу, крім певних клінічних та об'єктивних критеріїв, необхідно враховувати й низку імунологічних показників, що мають безперечно важливе діагностичне значення. Вони підсумововані у табл. 2.
Слід звернути увагу на той факт, що низка змін імунологічних параметрів, а саме зниження функціональної активності природних кілерів і макрофагів, зниженнявідповіді лімфоцитів на мітогени та активація CD+ лімфоцитів є спільними для СХУ та різних вірусних інфекцій. Ось чому в даний час найбільш популярна теорія розвитку СХУ розглядає хворобу як багатопричинний розлад нейроімунної взаємодії, що виявляється у генетично схильних осіб, ймовірно, під впливом інфекційних агентів (можливо вірусної природи), що призводять до активації або дисбалансу імунної системи та дисрегуляції центральної нервової системи. Оскільки симптоми варіюють і можуть змінюватись при використанні нейрофармакологічних препаратів, вони можуть бути опосередковані нейроімунними трансмітерами. Якщо розглядати нейроімунну систему як мережу (взаємодій), то стане зрозуміло, що її робота може бути порушена факторами, що впливають різні ланки системи. Виходячи з цього, логічно прогнозуватиме успіх лікування СХУ психотропними, імуномодулюючими та протиінфекційними препаратами.
Враховуючи останні дані закордонних медиків, можна дійти невтішного висновку про відсутність специфічного лікування. Розроблено певну тактику лікування, яка дозволяє продовжити ремісії захворювання та повернути пацієнтів до роботи [6]. Застосовуються малі дози Н2-блокаторів, трициклічних антидепресантів та інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флюоксетин-прозак), які підвищують енергетичні можливості пацієнта, коригують сон, знижують болючість та напруженість у м'язах. Використовується симптоматичне лікування, а також вітамінотерапія та фізіотерапія. У кожному разі рекомендується індивідуальний підхід. Залишаючи стаціонар, пацієнти залишаються в контакті з лікарями, продовжуючи дотримуватися певного режиму та припису [6]. Прогноз здебільшого сприятливий. Пацієнти в основному одужують протягом2 - 4 років, однак повного відновлення фізичної активності не відбувається. Приблизно у 20% хворих спостерігається прогресивне посилення симптоматики.
1. Artsimovich N. G. / / Theses of Simposium with International Participation Current Problems of Clinical and Experimental Psychoneuroimmunology. Tomsk, Russia, 1992. Vol. 1. P. 80 - 82. 2. Beard D. S. // Boston Medical and Suxgical J. 1869. Vol. 3. P. 217 - 220. 3. Bell D. S., Bell K. M. // Ann. Intern. Med. - 1988. Vol. 109. № 2. P. 167. 4. Bell D. S. // The CFIDS Chronicle. J. CFIDS Assoc. 1992. P. 2 - 5. 5. Bell E. J., McCarthey R. A. Riding M. H.//J. R. Soc. Med. 1988. Vol. 81. P. 329 - 331. 6. Buchwald D. // Post-viral Fatigue Sindrom. Edited by R. Jenkins та J. Mowbray. 1991. P. 117 - 136. 7. Buchwald D., Komaroff A. L. // Rev. Infect. Dis/1991 Vil. 13. Suppl 1. P. 12 - 18. 8. Buchwald D., Cheney P. R., Peterson D. L., et al.// Annals Inter. Med. 1992. Vol. 116. № 2. P. 103 - 113. 9. Calabrese L., Danoa Th., Camera E., Wilke W.// The CFIDS Chrinicle. J. CFIDS Assoc. 1992. P. 6 - 12.