Синдром множинних ендокринних неоплазій причини, симптоми, діагностика та лікування
Синдром багатьох ендокринних неоплазій - це група патологій спадкового характеру, при якій розвиваються новоутворення або гіперпластичні зміни ендокринних залоз. Сукупність клінічних проявів ендокринних змін залежить від типу даного синдрому: при МЕН 1 уражаються підшлункова залоза, паращитовидні залози та передня частка гіпофіза; у разі розвитку МЕН 2А типу – надниркові залози та щитовидна залоза; при 2В типі МЕН - надниркові залози, щитовидна залоза, паращитовидні залози і слизові оболонки. Підрозділ типажів є досить умовним, оскільки часто перетинаються. Неоплазії можуть виявлятися
- Множинні ендокринні неоплазії 1 типу
- Множинні ендокринні неоплазії 2А та 2В типів
- Прогноз при синдромі множинних ендокринних неоплазій
Множинні ендокринні неоплазії 1 типу
Характеристика МЕН 1 типу
Причини МЕН 1 типу
Переважна більшість випадків розвитку МЕН 1 типу — це генетично детерміновані патології, мають аутосомно-домінантний тип успадкування. Вчені вважають, що МЕН 1 типу має прямий взаємозв'язок із успадкуванням локусу IIqI3 на XI хромосомі. Для спадкової форми властиві мутації як у соматичних, так і в гермінативних клітинах, для спорадичної – виключно у соматичних. Існує ймовірність розвитку неоплазій нейроектодермальних клітин, що дає можливість припущення наявності патогенетичного зв'язку споріднених ектопічних гормональних синдромів з МЕН-синдромами.
Дуже часто при множинних ендокринних неоплазія 1 типу немає одночасного прояву всіх ознак.
Симптоми МЕН 1 типу
Першим із симптомів множинних ендокриннихнеоплазій є гіперпаратиреоз, який, як правило, виявляє перші ознаки віком близько 25-30 років. На ранньому етапі пацієнти відчувають нудоту, зниження апетиту, запори, зниження ваги, у деяких випадках – ниркові кольки, спровоковані відкладенням дрібних конкрементів та солей. У міру наростання симптомів відзначається м'язова слабкість проксимальних відділів кінцівок, погіршення пам'яті, болючі відчуття в кістках, полідипсія, поліурія та депресивні стани. Іноді при гіперпаратиреозі, що розвинувся на фоні МЕН 1, виникають судоми та коматозні стани.
Порівняно з первинним гіпопаратеріозом, гіпопаратеріоз при МЕН 1 має досить м'який перебіг. У поодиноких випадках розвивається ободковий кератит, кальцифікація вушних раковин, хондрокальциноз та ін. Множинним ендокринним неоплазіям 1 типу досить властиве явище компресійних переломів хребців та остеопорозу.
Види аденом гіпофіза при МЕН 1
При МЕН типу 1 аденоми гіпофіза можуть бути представлені такими видами: соматотропіномами, пролактиномами, кортикотропіномами. Пролактиноми можуть стати причиною гіперпролактинемічного гіпогонадизму, клінічним проявом якого є галакторея, дисменорея, жіноча безплідність та гінекомастії у чоловіків. Кортикотропіноми провокують розвиток хвороби Іценка-Кушинга, іноді можуть спричинити гіпопітуїтаризм. Наявність соматотропіноми призводить до розвитку акромегалії, міастенії, зниження пам'яті і часто супроводжується головними болями.
Серед множинних ендокринних неоплазій 1 типу, що вражають підшлункову залозу, найчастіше зустрічаються віпоми, гастриноми та інсуліноми, рідше – соматостатиноми та глюкагономи та ін.
Часто інсуліноми мають множинний характер. Злоякісні інсуліноми зустрічаються у 3-6%випадків. Клінічною ознакою інсуліноми є розвиток гіпоглікемічного синдрому. Після інсуліноми другою за частотою пухлиною підшлункової залози при синдромі МЕН 1 виступає гастринома. Гастриноми проявляються розвитком синдрому Золлінгера-Еллісона. Віпома відноситься до гормонально-активних пухлин АПУД-системи, яка виробляє гіперсекрецію вазоактивного інтестинального поліпептиду і викликає інтермітує або постійну діарею, гіпотонію, стеаторею, зневоднення і шкірні висипання.
Діагностика МЕН 1 типу
Діагноз МЕН 1 типу вважається достовірним за наявності щонайменше 2-х складових даного синдрому.
Лабораторна діагностика може виявити гіпофосфатемію, збільшення кількісного показника іонізованого кальцію, підвищення рівня інсуліну, гастрину, СТГ, пролактину, паратиреоїдного гормону та ін. ного мозку , рентгенографію або КТ турецького сідла, ультрасонографію та УЗД підшлункової залози
З метою оцінки ступеня вторинних уражень органів середостіння при МЕН 1 типу застосовується забір біологічних зразків крові для проведення біохімічного аналізу, в процесі якого визначаються такі показники: креатинін, сечовина, електроліти, лужна фосфатаза, глюкоза, залишковий азот та ін. Показано також проведення проб сечі по Сулковичу та Зимницькому. До діагностичних заходів при МЕН 1 також відноситься екскреторна урографія, УЗД нирок, ЕКГ, денситометрія, фіброгастродуоденоскопія, рентгенографія трубчастих кісток, пальців рук та ін.
Лікування МЕН 1 типу
Тактика лікування при множинних ендокринних неоплазія 1 типуполягає у поетапному видаленні неоплазій. Насамперед проводиться паратиреодиэктомия — видалення околощитовидных залоз, потім розпочинають видалення підшлункової залози (резекція головки підшлункової залози, енуклеація, панкреатодуаденальна резекція, дистальна резекція та інших.). Якщо пухлини мають злоякісний характер, пацієнту проводять післяопераційну хіміотерапію.
Аденома гіпофіза при МЕН 1 типу лікується за допомогою хірургічного методу, хіміо-або променевої терапії.
Множинні ендокринні неоплазії 2А та 2В типів
Характеристика МЕН 2А та 2В типів
Симптомокомплекс множинних ендокринних неоплазій типу 2А передбачає наявність феохромоцитоми, гіперпаратиреозу медулярної карциноми щитовидної залози. Вперше ця патологія була описана Дж. Сіпплом у 1959 році, тому в деяких джерелах зустрічається друга назва цього синдрому – синдром Сіпла.
При МЕН 2В типу (синдром Горліна), крім перерахованих вище складових, присутні нейропатії та патологія опорно-рухового апарату та невриноми слизових оболонок.
Причини МЕН 2А та 2В типів
Етіологічним фактором розвитку синдромів множинних ендокринних неоплазій 2 типів є аутосомно-домінантне успадкування мутації RET-протоонкогену в ділянці 10р11.2 у Х хромосомі. У пацієнтів з МЕН типу 2А процес мутації відбувається в кодонах 768 і 804 в екзоні 11 і в кодонах 609, 618, 620, 634 в екзоні 10. При МЕН типу 2В зміни відбуваються в 918 кодоні 11 екзону. Процес мутації RET-протоонкогену провокує його активацію, що стає причиною неконтрольованого клітинного росту та неопластичної трансформації.
Частота розвитку множинних ендокринних неоплазій 2 типу становить 1-10 випадків на 100 тис. Чоловік.
СимптомиМЕН 2А та 2В типів
Серед ранніх симптомів множинних ендокринних неоплазій типу 2А перше місце займає рак щитовидної залози, який виходить з парафолікулярних клітин і секретує кальцитонін. Спектр симптомів невеликий, третина пацієнтів можуть скаржитися на діарею та мати карциноїдний синдром, пов'язаний з виробленням пухлиною вазоактивних пептидів (серотоніну, гістаміну, простагландинів).
У міру прогресування карциноми розвивається ракова кахексія, печінкова жовтяниця, можливі легеневі кровотечі. У разі відсутності терапевтичних заходів III та IV стадії відбувається швидкий летальний кінець.
У половини пацієнтів з МЕН 2А типу виявляється феохромоцитома і, як правило, після поразки пухлиною щитовидної залози. У більшості випадків феохромоцитома розвивається разом з транзиторною, помірною або постійною артеріальною гіпертензією, гіпергідрозом, загальною слабкістю, поліурією, гіперсалівацією. У разі кризового перебігу феохромоцитоми – високий ризик розвитку гострої серцевої недостатності, фібриляції шлуночків, геморрагічного інсульту, набряку легень. Можливі гіпертонічні кризи, у яких відбувається блискавичне підвищення артеріального тиску, що може досягти цифр 220/150 і від. Такі напади завершуються раптово, як і почалися.
Зниження апетиту, нудота, ниркові кольки та болі в епігастральній ділянці при МЕН 2А типу можуть свідчити про наявність гіперпаратиреозу.
Перебіг МЕН 2А типу може поєднуватися з хворобою Гіршпрунга та первинним амілоїдозом шкіри.
У разі розвитку синдрому множинних ендокринних неоплазій 2В типу до феохромоцитоми, гіперпаратиреозу та медулярної карциноми щитовидної залози приєднується розвиток множинних неврином слизових оболонок тапатології опорно-рухового апарату
У хворих із синдромом множинних ендокринних неоплазій 2В типу розвивається марфаноподібна зовнішність, також у них часто зустрічається лійкоподібна деформація грудної клітки, кінська стопа, викривлення хребта, вивихи стегнових кісток та арахнодактилія. Невриноми здебільшого локалізуються на слизових шлунково-кишкового тракту, губ, щік і мовою. Вони представлені у вигляді безболісних біло-рожевих вузликів величиною 1-3 см. Розлади травної системи можуть пров'ялятися як запори, діареї, мегаколони.
Діагностика МЕН 2А та 2В типів
Протягом періоду діагностики пацієнту виконують низку досліджень, серед яких сцинтіографія, УЗД щитовидної залози та надниркових залоз, визначення рівня гормонів (АКТГ, кальцитоніну, тиреоглобуліну, паратгормону, катехоламінів) та кальцію в крові. Генетичні дослідження дають можливість діагностувати мутацію RET-протоонкогену.
Лікування МЕН 2А та 2В типів
Терапевтичні заходи, спрямовані на усунення синдрому множинних ендокринних неоплазій 2 типу, мають на увазі поетапне видалення феохромоцитоми - одностороннє або двостороннє видалення надниркових залоз. У разі двосторонньої адреналектомії, з метою профілактики хронічної надниркової недостатності, необхідна постійна замісна мінерало- та глюкокортикоїдна терапія.
На наступному етапі проводиться тиреоїдектомія, при необхідності з лімфодиссекцією. Після цього оперативного втручання, для профілактики післяопераційного гіпотиреозу, рекомендовано застосування тироксину. За наявності неоперабельної карциноми щитовидної залози коректним способом лікування є хіміотерапія.
Хірургічне лікування гіперпаратиреозу при МЕН 2 типу можемати на увазі субтотальну паратиреоїдектомію, а іноді тотальний варіант видалення навколощитовидних залоз у комплексі з аутотрансплантацією тиреоїдної тканини в м'яз передпліччя.
Невід'ємною частиною діагностики є диференціальні аналізи. Вони особливо актуальні у процесі визначення МЕН 2А типу, при медулярній карциномі необхідно виключити подібність до спорадичних варіантів хвороби. Верифікувати діагноз допоможе ретельне генетичне обстеження.
Прогноз при синдромі множинних ендокринних неоплазій
Спостереження пацієнтів у динаміці та генетичний скринінг хворих із синдромом множинних ендокринних неоплазій 1 типу дають можливість виконати діагностику та контроль за перебігом даного синдрому, що якісно збільшує шанси на одужання при даній патології. Численні злоякісні новоутворення підшлункової залози мають на увазі набагато менші шанси на успіх.
Множинні ендокринні неоплазії 2 типу також мають несприятливий прогноз, який багато в чому залежить від наявності метастаз феохромоцитоми та раку щитовидної залози та від операбельності хворого.
Важливу роль відіграє суб'єктивне ставлення пацієнта до свого здоров'я, а також рівень компетентності та уважності фахівців. Якщо хворий ретельно та своєчасно виконує рекомендації лікаря, це безумовно позитивно позначиться на його здоров'ї.