СИНДРОМ СКОПЛЕННЯ РІДИНИ У ПЛЕВРАЛЬНІЙ ПОРОЖНІНІ
Поява в плевральній порожнині випоту запального або не запального характеру зветься синдромом скупчення рідини в плевральній порожнині.
Можливе скупчення рідини в одній або обох плевральних порожнинах. Характер її може бути запальним (ексудат) та не запальним (транссудат).
Ексудат - випіт запального характеру і складається з плазми та формених елементів крові. Транссудат - випіт незапального характеру. Складається із сироватки крові, яка пропотіває через судинну стінку.
- гіперемія листків плеври;
- Підвищення внутрішньокапілярного тиску;
- Збільшення числа функціонуючих капілярів з подальшим збільшенням проникності стінки;
- саме накопичення рідини призводить до блоку лімфатичного дренажу.
Причинами появи ексудату є:
1. запалення плеври (плеврити) при туберкульозі та пневмоніях;
2. карциноматоз плеври при злоякісному новоутворенні.
Найчастіше поразка буває односторонньою
1. застій у малому колі кровообігу при серцевій недостатності;
- при захворюваннях нирок (нефротичному синдромі), печінці (цирозі).
За характером випоту розрізняють:
При швидкому та значному накопиченні рідини розвивається ателектаз легені та синдром дихальної недостатності/
Клінічна картина синдрому накопичення рідини в плевральній порожнині нерідко складається з двох етапів або періодів.
1-й період- коли має місце лише ураження плевральних листів плеври (парієтального та вісцерального). Це носить назву-сухий плеврит.
2-ий період-це і є власне період скупчення рідини в плевральній порожнині (ексудативний випітний плеврит). Має місце яксамостійне виникнення синдрому накопичення рідини в плевральної порожнини, і через 1-ї період, коли спочатку має місце лише поразка плевральних листів.
Клінічна картина першого періоду.
- відзначаються біль у боці;
- обмеження дихальної рухливості ураженої сторони грудної клітки
ексудативний плеврит. Часто виникає сухий болісний кашель рефлекторної природи;
Скаргипри ураженні діафрагмальної плеври (діафрагмальному сухому плевриті).
Характерні такі скарги як біль у грудній клітці, підребер'ї, в ділянці нижніх ребер, гикавка, біль у животі, напруга черевних м'язів, біль при ковтанні.
З'ясуйте історію розвитку захворювання:
1. Туберкульоз в анамнезі;
2. Контакт із туберкульозним хворим;
3. Травми грудної клітки.
Загальний огляд хворого.
Больові відчуття зменшуються у положенні на ураженому боці.
Огляд грудної клітки.Поверхневе дихання. Помітно обмеження дихальної рухливості відповідної половини грудної клітки.
Пальпація грудної клітки:
Топографічна перкусія легень:
Зменшення рухливості нижнього краю за ураження.
:Аускультація:проосновні дихальні шуми.
Може вислуховуватися ослаблене дихання внаслідок щадіння хворим на уражену сторону,
Аускультація: побічні дихальні шуми.
Шум тертя плеври. Нагадує скрип нової шкіри, хрускіт снігу, шелест паперу чи шовку.
Бронхофонія: не зміненаКлініка 2-го періоду або «власне» синдрому скупчення рідини в плевральній порожнині.
На початку плевральної ексудації:
- відзначаються біль у боці;
- обмеженнядихальної рухливості ураженої сторони грудної клітки
ексудативний плеврит. Часто виникає сухий болісний кашель рефлекторної природи;
- В міру накопичення випоту біль у боці зникає, з'являються відчуття тяжкості, наростає задишка, що посилюється в положенні на здоровому боці.
- на інспіраторну задишку, що посилюється в положенні на здоровому боці;
- відчуття тяжкості у хворій половині грудної клітки;
- - у хворих з гнійним ексудатом або гнійним плевритом ( емпієма плеври) - гектична лихоманка; проливні поти, інтоксикація - так званий гнійно-резорбтивний синдром;
- при плевриті ракового генезу - можуть бути скарги так званих «малих» ознак ракової інтоксикації: відсутність апетиту, втрата ваги, невмотивована загальна слабкість та ін;
- у випадках наявності транссудату - хворі пред'являють скарги, характерні для ураження серцево-судинної системи або скарги з боку нирок або печінки.
Загальний огляд.Хворі часто займають вимушене становище – на хворому боці.
Огляд грудної клітки. 1. Уражена сторона – може дещо збільшуватись у розмірах, відстає при диханні.
Пальпація.Зазначається підвищена резистентність міжреберних проміжків, голосове тремтіння ослаблене або відсутнє.Порівняльна перкусія
Скупчення рідини в плевральній порожнині діагностується (рентгенологічно), тільки за наявності її не менше 400-500 мл.
При накопиченні в порожнині 1000-1500 мл рідини межа тупого звуку проходитиме спереду за рівнем 4-го ребра.
При збільшенні рідини на 500 мл має місце зміщення межі тупого звуку одне ребро вгору.
При лівосторонньому плевриті через зону тупості (скупченнярідини) зникає тимпанічний звук над простором Траубе (напівмісячному просторі). При перкусії з ексудативним плевритом вияв.три зони (рис.7) перкуторного звуку:
1. Зона випоту зкосою лінієюЕлліса-Дамуазо - Соколова-тупий звук;
2.Трігольник Гарленда (піджатий ексудатом легеня)- притуплено-тимпанічний звук;
- Трикутник Грокко-Раухфусса- тупий звук.
Ці зони представлені таким чином:
Над областю скупчення рідини визначається зона тупого перкуторного звуку, яка має дугоподібну (косу) верхню межу (лінію Елліс-Дамуазо-Соколова). Верхня точка косої лінії розташовується по задній пахвовій лінії.
2.Трикутник Гарленда.
Трикутник Гарленда виявляється на боці поразки і розташовується вище за рівень рідини між косою лінією Елліс - Дамуазо-Соколова і хребтом.
Цей трикутник відповідає піджатий ексудатом легені. Перкуторно над ним відзначається притуплене-тимпанічний звук.
3.Трикутник Грокко-Раухфусса.
Він визначається при перкусії коли на здоровому боці виявляється тупий перкуторний звук у трикутнику сторонами якого будуть:
Б. Продовження лінії Дамуазо;
В. Нижня межа легень
Дихання над областю скупчення рідини ослаблене або відсутнє. У разі притискання ателектазованої легені до кореня безпосередньо вище за рівень рідини на обмеженому просторі може вислуховуватися ослаблене бронхіальне дихання.
Бронхофонія- негативна чи ослаблена.
- найважливішими ознаками є;
- 1.тупий перкуторний звук над нижніми відділами легень
- 2. відсутність дихання
3. негативнабронхофонія у зоні тупості.
Рентгенологічно- визначається гомогенне затінення легеневого поля з косим розташуванням верхньої межі, зміщення середостіння у здоровий бік.
З діагностичною та лікувальною метою проводитьсяплевральна пункція, що дозволяє визначити характер наявної рідини.
7. Синдром скупчення повітря в плевральній порожнині.
Скупчення повітря в плевральній порожнині називається пневмотораксом.
Класифікація пневмотораксу
1. може бути спонтанним;
3. штучним, виробленим із лікувальною метою.
1. закритий пневмоторакс, який має повідомлення з атмосферою;
2. відкритий, вільно з нею сполучається;
3.клапанний, що присмоктує повітря на вдиху і внаслідок цього постійно наростає.
1. У момент утворення спонтанного пневмотораксу хворий відчуває різкий біль у боці;
2. Відзначає кашель та задишку;
3. При клапанному пневмотораксі задишка поступово наростає.
Загальний огляд
Вимушене положення хворого - напівсидячи з нахилом у бік ураження або лежачи на хворому боці. Шкіра бліда, нерідко покривається краплями холодного поту (плевропульмональний шок).
Огляд грудної клітки
Можливе випинання ураженої сторони грудної клітки, відставання її при диханні, згладженість міжреберних проміжків.
Голосове тремтіння з ураженої сторони відсутнє. При високому тиску в плевральній порожнині (клапанний пневмоторакс) міжреберні проміжки – резистентні.
Порівняльна перкусія.
Над ураженою половиною грудної клітки виявляється гучний тимпанічний звук, при клапанному пневмотораксі – притуплено-тимпанічний.
Топографічнаперкусія.
Нижня межа легень та її рухливість не визначаються.
Дихання з ураженої сторони різко ослаблене чи відсутнє, бронхофонія негативна. Якщо порожнина плеври вільно повідомляється з бронхом, може вислуховуватись бронхіальне дихання та позитивна бронхофонія.
- відставання при диханні ураженої половини грудної клітки;
- відсутність голосового тремтіння;
- гучний тимпанічний звук;
- різко ослаблене дихання над ураженою половиною грудної клітки.
- Виявляється світле легеневе поле без легеневого малюнка, ближче до кореня;
- Тінь підібганої легені;
- Середовище при клапанному пневмотораксі зміщене у здоровий бік.
Гідропневмоторакс, піопневмоторакс, гемопневмоторакс.
Одночасне скупчення в плевральній порожнині повітря та рідини (ексудат, гній, кров) зветься гідропневмоторакс, піопневмоторакс, гемопневмоторакс.
Особливості перкуторної картини:
1. Над ураженою половиною грудної клітки виявляють поєднання тупого перкуторного звуку, що розташовується в нижній частині (наявність рідини);
2. Тимпанічний перкуторний звук виявляється у верхній частині ураження (присутність повітря).
На боці ураження відзначається відсутність або різке ослаблення везикулярного дихання.