СиСиБол - Свищі кишкові
- отвори в кишковій стінці, ізольовані від вільної черевної порожнини, через які просвіт кишки повідомляється із зовнішнім середовищем (зовнішні нориці) або іншим порожнім органом (внутрішні свищі): шлунком, сечовим міхуром, піхвою, жовчним міхуром, іншим відділом кишківника.
Етіологія. Дефект внутрішньоутробного розвитку з утворенням вродженого свища тонкої кишки при неповному зарощенні пупково-кишкового ходу, ускладнення гострих та хронічних запальних процесів у черевній порожнині, новоутворення, туберкульоз, хвороба Крона, неспецифічний порожнини, травми шлунково-кишкового тракту, оперативне створення нориць з лікувальними цілями.
Клініка. Визначається локалізацією нориці, місцем виділення кишкового вмісту (в зовнішнє середовище або в інший орган) та будовою свищевого отвору та каналу (трубчастий, губоподібний, перехідний). Чим вище локалізація нориці, тим більше його негативний вплив на загальний стан організму.
Через тонкокишковий свищ хворий втрачає виділені у складі травних секретів харчові білки, рідина та електроліти. При цьому внаслідок втрати значних кількостей травних секретів порушується перетравлення харчових речовин у кишечнику. Усе це викликає значне виснаження хворих із недостатнім розвитком дегенеративних процесів у внутрішніх органах.
Неускладнені нориці товстої кишки, особливо її лівих відділів, не призводять до суттєвих змін загального стану хворих. При надходженні кишкового вмісту, особливо з товстої кишки, інші порожнисті органи (жовчний міхур, сечовий міхур та ін.) там розвивається запальний процес з відповідною симптоматикою.
Внутрішні нориці характеризуються також ознакамивідходження газів і калу з органів, що фізіологічно їх не відокремлюють (калові відрижки при шлунково-кишкових свищах, виділення калу з піхви і т. д.). При зовнішніх норицях дванадцятипалої і тонкої кишок вміст майже безперервно надходить на шкіру живота, виділення особливо посилюються після їди. При норицях товстої кишки, особливо лівого її відділу, виділення калу буває періодичним.
Патологічні зміни в організмі залежать також від будови свищевого отвору та каналу. Найменшу небезпеку становлять трубчасті нориці, свищевий хід яких утворюють усі шари кишечника та органів, до нього прилеглих (шкіра, інші порожнисті органи). Слизова оболонка кишечника у випадках не зростається зі шкірою чи іншим порожнім органом. Такі нориці при сприятливому перебігу можуть самостійно закриватися при консервативному лікуванні. Втрати кишкового вмісту не досягають значної величини, частина хімусу переходить у дистальні від нориці відділи кишечника.
Повний губоподібний свищ утворюється в тому випадку, якщо стінка кишки, що лежить проти свища, виступає вперед і слизова оболонка її зростається зі шкірою по всьому колу свищевого отвору. При цьому повністю припиняється надходження кишкового вмісту в дистальний відрізок кишечника, проте вміст його виливається у зовнішнє середовище. У дистальному відрізку кишки розвиваються атрофічні процеси і може навіть повна облітерація його. Загальний стан хворих різко порушується при локалізації губоподібного нориці у тонкій кишці.
Неускладнені губоподібні нориці товстої кишки мало впливають на загальний стан організму. Однак у деяких випадках губоподібні нориці сліпої та висхідної кишок викликають виснаження та своєрідний синдром — відсутність почуття насичення в умовах повноцінного харчування.
Діагноз. Основний метод діагностики локалізації зовнішніх нориць та виявлення внутрішніх - рентгенологічний: пасаж барію по шлунково-кишковому тракту, іригоскопія, фістулографія з барієвою сумішшю.
Ускладнення. Дерматити, флегмони черевної стінки, міжкишкові абсцеси, остеомієліти кісток, інфікування та розвиток запального процесу в порожнинах, куди відкриваються нориці.
Лікування. Губоподібні нориці закриваються тільки після оперативних втручань. До операції показані обтурація нориці, місцеве лікування дерматитів, процедури, що запобігають атрофічним процесам у вимкненому дистальному відділі кишечника (промивання, клізми). Запропоновано спеціальний апарат для збирання вмісту проксимального відрізка тонкої кишки та перекачування його в дистальний відрізок.
Важливо загальнозміцнююче лікування: повноцінна дієта з максимальним виключенням частин, що не перетравлюються (клітинних оболонок, клітковини, сполучної тканини) — дієта № 4 або 4б, парентеральне харчування, вітамінотерапія, анаболічні гормони, малі дози інсуліну. При високих тонкокишкових норицях рекомендують обмеження прийому рідини до 400 мл, з роздільним вживанням рідкої та щільної частини їжі при дотриманні дробового режиму харчування (5 разів) в межах дієти № 4 або 4б.
Місцево при локалізації нориці у дванадцятипалій або верхньому відділі тонкої кишки для нейтралізації кишкового та панкреатичного соку крапельно через катетер вливають 0,1% розчин соляної кислоти або м'ясний бульйон, або вводять тампон із сирого м'яса.
Трубчасті нориці підлягають консервативному лікуванню за умов хірургічного стаціонару. Крім перерахованих вище методів, використовуються загальні ванни, кварц, УВЧ. Місцеве лікування нориці – антибіотики, антисептики. При безуспішності консервативної терапіїпоказано оперативне втручання.
Прогноз. Визначається перебігом патологічного процесу, що призвів до утворення свища, та загальним станом організму хворого.
Профілактика. Активне своєчасне лікування запальних процесів та інших захворювань (туберкульоз, неспецифічний виразковий коліт та ін.). У хірургічній практиці розвитку нориць можуть сприяти евентрація кишечника, нераціональна тампонада та дренування черевної порожнини.