Системний червоний вовчак у чоловіків, Клюквіна Н
*Імпакт фактор за 2017 р. за даними РІНЦ
Журнал входить до Переліку наукових видань ВАК, що рецензуються.
Читайте у новому номері
На запитання “РМЗ” відповідає д.м.н., професор кафедри ревматології ДБОУ ВПО “Перший МДМУ імені І.М. Сєченова» Н.Г. Журавлина
- Ви згадували, що ВКВ у чоловіків зустрічається досить рідко. З чим це пов'язано? Які особливості захворювання у чоловіків? - Справді, чоловіки страждають на ВКВ досить рідко - питома вага хворих чоловічої статі становить 4-20%. У середньому серед хворих на ВКВ співвідношення жінок до чоловіків наближається до 6:1, а в постпубертатному періоді досягає 10:1. Однією з основних причин, що визначають подібні гендерні відмінності, є вплив статевих гормонів. Андрогени мають певну імуносупресорну активність, тоді як естрогени, навпаки, стимулюють імунні реакції. Добре відомо, що у жінок порівняно з чоловіками підвищено частоту різних аутоімунних захворювань, у тому числі і ВКВ. На патогенетичну участь статевих гормонів при ВКВ вказують і такі факти, як зв'язок загострень з вагітністю та пологами, несприятливий вплив оральних контрацептивів, зниження активності ВКВ після оваріоектомії та м'якше перебіг хвороби в постменопаузі, висока асоціація ВКВ та синдрому Клайнфельтера (додаткова) у чоловіків. У хворих на ВКВ обох статей виявлено знижені сироваткові рівні тестостерону та дигідротестостерону, підвищені рівні пролактину, фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів та порушення метаболізму естрогенів. Перераховані вище факти вказують на тісний зв'язок патогенезу ВКВ з дисбалансом статевих гормонів.
Що стосується особливостей захворювання у чоловіків, то це питання слідуєрозглянути з кількох позицій. З одного боку, клінічні та лабораторні прояви ВКВ у чоловіків загалом відповідають картині захворювання у жінок. Діагноз ВКВ є критеріальним, верифікується на підставі діагностичних критеріїв Американської колегії ревматологів (АКР), тому вимоги для встановлення достовірного діагнозу однакові для обох статей. З іншого боку, захворювання традиційно вважається жіночою патологією, тому при виникненні поліорганної симптоматики у чоловіків думка про включення ВКВ у коло диференціального пошуку приходить далеко не насамперед. Крім того, хвороба може дебютувати одним або двома симптомами, тому навіть на сучасному етапі, і в першу чергу у чоловіків, діагностика нерідко запізнюється. Слід зазначити, що на початкових стадіях захворювання потрібно диференціювати ВКВ із значною кількістю інших нозологій (ревматичних, інфекційних захворювань, хвороб крові, злоякісних новоутворень, лікарсько-індукованих станів та ін), і тому ВКВ нерідко називають хворобою-хамелеоном.
Дані про характер перебігу, тяжкості вісцеральних проявів при «чоловічому» ВКВ нечисленні та суперечливі. Більшість дослідників вважають, що хвороба у чоловіків дебютує у пізнішому віці, проте є й інша точка зору. Робот з вивчення гендерних відмінностей при ВКВ не дуже багато, проте вважається, що для хворих чоловічої статі властиві більш тяжкий перебіг захворювання, головним чином за рахунок високої частоти розвитку вовчакового нефриту, більший порівняно з жінками відсоток ураження суглобів, серозних оболонок, периферичного васкуліту та розвитку гематологічних порушень (насамперед тромбоцитопенії). При тривалих спостереженнях було показано, що захворюванняу чоловіків протікає з швидшою генералізацією процесу та меншою кількістю ремісій, прискореним розвитком та наростанням незворотного органного ушкодження. При багатофакторному регресійному аналізі чоловіча стать була виділена як самостійний незалежний фактор несприятливого результату захворювання.
- Які ще додаткові фактори можуть впливати на картину та експресію захворювання у чоловіків? – Картина ВКВ багатолика та індивідуальна, проте виділено кілька підтипів захворювання залежно від варіанта перебігу, характеру та топіки переважної симптоматики, наявності коморбідних станів. Особливим варіантом ВКВ вважається поєднання симптомів основного захворювання та антифосфоліпідного синдрому (АФС), проявами якого є рецидивні тромбози. Симптоми АФС можуть бути першими ознаками ВКВ, розвиватися на будь-якій стадії захворювання, відігравати провідну роль у клінічній картині та при розвитку блискавичних множинних тромбозів («катастрофічний» АФС) надавати вкрай несприятливий вплив на результат. Наявність вторинного АФС у хворих на ВКВ завжди потребує особливих підходів до лікування та профілактики розвитку повторних артеріальних та венозних оклюзій.
ВКВ – хронічне захворювання, і зі збільшенням тривалості страждання зростає частота супутньої патології. По-перше, для ВКВ властива висока частота серцево-судинних захворювань, насамперед ранній розвиток атеросклерозу. Епідеміологічні дослідження підтвердили суттєве зростання ризику розвитку серцево-судинної патології у хворих на ВКВ під впливом як традиційних, так і пов'язаних із хворобою факторів ризику. За даними проспективних досліджень, приблизно у 10% хворих на ВКВ спостерігаються клінічні прояви атеросклерозу: стенокардія, інфаркт міокарда, ураженнямозкових чи периферичних артерій. Субклінічні форми захворювання (наявність безсимптомних атеросклеротичних бляшок) реєструються у 35-40% хворих.
Необхідно згадати, що перше у світі вивчення атеросклеротичного ураження судин у хворих на ВКВ чоловічої статі було проведено у ФДБНУ «НДІР ім. В.А. Насонової». При обстеженні 75 чоловіків молодого віку (в середньому 35 років) з достовірним діагнозом ВКВ кардіоваскулярна патологія виявлена у 26,7% хворих, у тому числі стенокардія – 14,7%, інфаркт міокарда – 5,3%, інсульт – 6 7% пацієнтів. Особливо відзначено високу частоту виявлення у молодих пацієнтів: ознаки атеросклеротичного ураження судин та/або ішемічної хвороби серця діагностувалися у третини хворих віком до 35 років. Половина хворих за даними УЗД мала субклінічну поразку судин, насамперед за рахунок високої частоти виявлення атеросклеротичних бляшок. Статистичний аналіз показав, що передчасний розвиток атеросклерозу у чоловіків із ВКВ було обумовлено взаємодією класичних факторів ризику кардіоваскулярних захворювань (артеріальна гіпертензія, надмірна вага, куріння, порушення ліпідного обміну) та специфічних факторів (активність захворювання, поєднання ВКВ та вторинного АФС, терапія глюко). Сучасні підходи до ведення хворих включають обов'язкову оцінку факторів ризику, раннє виявлення субклінічних ознак атеросклерозу та профілактичні заходи (усунення факторів ризику, що коригуються, адекватний контроль активності ВКВ, призначення гіполіпідемічних препаратів). Чоловік сам по собі асоціюється з високою частотою серцево-судинної патології, тому хворі ВКВ чоловічої статі вимагають до себе особливої уваги в цьому плані. Нерідко розвивається остеопороз, особливо притривале використання високих доз глюкокортикоїдів, деяких цитотоксинів або призначення надвисоких доз преднізолону (пульс-терапія). Наявність у чоловіків ВКВ гіпогонадизму та високої частоти ураження життєво важливих органів (часто потребує більш агресивної терапії) підвищує ризик розвитку цього ускладнення порівняно з жінками того ж віку.
Не втрачає своєї актуальності і проблема приєднання інфекційних ускладнень, насамперед бактеріальних. Сама хвороба, а також застосування імуносупресантів сприяють розвитку інфекцій. Крім того, добре відомо, що інфекційні ускладнення у популяції найчастіше зустрічаються у чоловіків. Таким чином, лікарям слід з особливою увагою ставитися до діагностики та профілактики супутніх захворювань як у всіх хворих на ВКВ, так і у чоловіків особливо. Не виключається вплив екзогенних факторів протягом захворювання. В останні роки отримано численні (хоча й неоднозначні) дані про взаємозв'язок між курінням, вживанням алкоголю та активністю ВКВ. Найчастіше куріння та вживання алкоголю хворими чоловічої статі також можуть сприяти більш тяжкому перебігу захворювання. Крім того, чоловіки частіше зайняті важкою фізичною працею, мають меншу прихильність до лікування, що також має значення.
- Який Ваш досвід курації хворих чоловічої статі, які страждають на ВКВ? – ФДБНУ «НДІ ревматології ім. В.А. Насонової» давно займається проблемою статевого диморфізму ревматичних захворювань, у тому числі ВКВ. Ми маємо досвід тривалого спостереження (понад 15 років) 150 хворих чоловічої статі з достовірним діагнозом ВКВ і можемо розповісти про особливості нашої когорти. Слід розпочати з того, що в нашій групі зареєстрований ранній дебют захворювання – у половини хворих перші симптомиз'явилися віком до 20 років. Таким чином, вік дебюту ВКВ у чоловіків нашої групи виявився нижчим порівняно з літературними даними.
Як зазначалося, на амбулаторному етапі були діагностичні проблеми. Тільки половина чоловіків достовірний діагноз ВКВ було встановлено протягом року з появи симптоматики. У кожному четвертому випадку потрібно від 13 до 60 місяців до верифікації діагнозу. Через 5 і більше років від початку захворювання висновок про наявність ВКВ було зроблено у чверті хворих. У дебюті захворювання у чоловіків з найбільшою частотою зустрічалися ураження суглобів (у половини хворих), «метелик» (у 30%) та фотосенсибілізація (у 18%). У кожного п'ятого хворого реєструвалися гематологічні та імунологічні порушення. Неврологічні симптоми у дебюті захворювання у чоловіків зустрічалися рідко. У декількох хворих діагностичні критерії АКР в дебюті були відсутні, а хвороба виявлялася непатогномонічними для ВКВ симптомами: синдромом Рейно, тромбозами, неспецифічними шкірними висипаннями і т. д. У міру збільшення тривалості захворювання число діагностичних критеріїв ВКВ збільшувалося, що сприяло діагнозу. Однак навіть вузькі спеціалісти правильний діагноз ставили далеко не завжди. Найбільші труднощі на початкових етапах представляв диференціальний діагноз ВКВ із захворюваннями шкіри, суглобів та нирок. У кожного шостого хворого на діагностичні міркування взагалі не висловлювалося.
Що стосується клінічної картини, то за весь період захворювання найчастішими симптомами ВКВ у чоловіків були ураження нирок, ЦНС, суглобовий синдром (що має деякі особливості – високу частоту ураження суглобів нижніх кінцівок та сакроілеїту), рідко зустрічався вторинний синдром Шегрена.Достовірний АФС був верифікований у кожної четвертої хворої чоловічої статі. У чоловіків з АФС виявлено більш високу частоту сітчастого ліведо, легеневу гіпертензію, ураження клапанного апарату серця та хронічні виразки ніг. Більшість хворих (72%) клінічні прояви АФС розвивалися і натомість картини ВКВ, проте в 23% чоловіків (зазвичай, у молодому віці) захворювання дебютувало виключно симптомами АФС. Дані пацієнти спостерігалися лікарями інших спеціальностей, у зв'язку з чим поява симптомів ВКВ найчастіше ігнорувалося, що призводило до пізньої діагностики основного захворювання.
Ми також детально проаналізували виживання хворих, оскільки чоловіча стать визнана прогностично несприятливим фактором результату захворювання. На жаль, за період спостереження у досліджуваній групі сталося 25 смертей. Летальність у чоловіків склала 1,9 на 100 пацієнтів, що наближається до відповідних показників у хворих на ВКВ обох статей у 70-80-х роках минулого століття. Середній вік чоловіків із ВКВ на момент смерті становив 25 років, що набагато нижче не лише загальної тривалості життя населення Укаїни, а й показників, отриманих при аналізі причин смерті у хворих на ВКВ (переважно жінок), які спостерігалися в Інституті ревматології та померли за період з 1958 р. до 1997 року. У нашому дослідженні розвиток летальних наслідків у чоловіків із ВКВ асоціювалося з ураженням нирок у дебюті та в період перебігу захворювання, а також з наявністю гематологічних ускладнень (анемії та тромбоцитопенії). Показники виживання були гіршими у хворих з дебютом хвороби в молодому віці, гострим перебігом захворювання та високою активністю на момент встановлення діагнозу.
Таким чином, можна сказати про деякі особливості «чоловічої» ВКВ: пізня діагностика,своєрідна картина дебюту ВКВ (висока частота суглобового синдрому, ураження шкіри та рідкість неврологічної симптоматики); значний відсоток ураження життєво важливих органів (нирок та ЦНС) та судинної патології за період хвороби; розвиток кожного четвертого хворого достовірного АФС. Наші дані також підтверджують думку про більш несприятливий прогноз ВКВ у чоловіків у порівнянні з жінками.