СПЕЦІАЛЬНЕ ГІНЕКОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Огляд. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Зростання волосся за жіночим типом. Патологічних змін на вульві, при обстеженні сечоводу, парауретральних ходів, вивідних проток бартолінових залоз, промежини, напередодні піхви не виявлено.
ОГЛЯД У ДЗЕРКАЛАХ. Піхва не народжувала, перегородок немає. Слизова оболонка піхви рожевого кольору, складчаста, не набрякла. Шийка матки циліндричної форми. Ерозій, екзоцервіциту, ендоцервіциту, поліпів, кондилом, розривів немає. Зовнішній зів закритий. Виділення – «шоколадні».
БІМАНУАЛЬНЕ ВОГЛИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ. Пальпація великих статевих губ, бартолінових залоз, склепінь піхви, шийки матки безболісна; патологічних утворень не виявлено.
Тіло матки не збільшено, відхилено допереду, щільне, рухливе, безболісне при пальпації. Придатки матки праворуч без особливостей. Зліва пальпується округле утворення 4 х 5 см в діаметрі, м'яко-еластичної консистенції, що майже не зміщується. Крижово-маткові зв'язки не змінені.
Ампула прямої кишки є вільною.
ПОПЕРЕДНИЙ ДІАГНОЗ
●скарг–інтенсивні гострі болі в нижній частині живота зліва з іррадіацією з лівого боку; кров'янисті виділення із статевих шляхів; підвищення температури тіла до 37,5 ° С; запаморочення; слабкість.
●анамнезу захворювання– прогресивне наростання болю внизу живота з іррадіацією в лівий бік;
●анамнезу життя– тривалі кров'янисті менструації, мимовільний аборт (1998 р.), трубна вагітність (2005 р), розрив правої маткової труби з наступною тубектомією;
●об'єктивних даних– виявлення при бімануальному дослідженні придатків матки зліва округлого утворення 4 х 5 см у діаметрі, м'якоеластичнійконсистенції, що малозміщується
можна запропонувати.попередній діагноз:
Основний:тубооваріальна освіта зліва.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
I. Лабораторні дослідження
1. Клінічний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Аналіз крові на цукор
4. Серологічне дослідження крові на сифіліс МРП
5. Дослідження калу на яйця гельмінтів
6. Визначення групи крові та резус – фактора
8. Біохімічне дослідження крові (печінкові проби, білки, електроліти)
9. Аналіз виділень цервікального каналу, уретри
10. Посів із піхви на флору
ІІ. Гінекологічне дослідження – пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви
ІІІ. Інструментальні методи дослідження
1. УЗД ОБП та ВМТ
IV. Консультації суміжних фахівців
Консультація хірурга – для виключення гострого живота хірургічного профілю.
РЕЗУЛЬТАТИ ПРОВЕДЕНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
1)Клінічний аналіз крові(01.09.09):
Еритроцити: 4,83×10 12 /л;
Лейкоцити: 9,0 10 9 /л
2)Загальний аналіз сечі(01.09.09):
Питома вага: 1013
Еритроцити: 2 – 4 п/з;
Лейкоцити: 7 – 9 п/з;
3)Аналіз крові на цукор(01.09.09):
4)Серологічне дослідження крові на сифіліс МРП(01.09.09):
5)Аналіз калу на яйця гельмінтів(01.09.09):
При дослідженні калу яйця глистів ЕПКП сальмонели не виявлені.
6)Біохімія крові (електроліти, печінкові проби, білки)(01.09.09):
Білірубін прямий: 7 мкмоль/л;
АлАТ: 0,5 ммоль/год/л;
Тимолова проба: 3 ЕМ;
Загальний білок: 72 г/л;
Сечовина: 5,6 ммоль/л.
7)Коагулограма крові(01.09.09):
Час рекальцифікації: 92"
Фібрин-фермент: 13 мг/мл;
Фібриноген: 289мг/100мл.
8)Визначення групи крові та резус фактора(01.09.09):
9)Аналіз виділень цервікального каналу, уретри(01.09.09):
Слиз – помірна кількість;
Епітелій – 12 – 14 у полі зору;
10)Сівба з піхви на флору: (01.09.09):
Патогенна флора не висіяна.
ПУНКЦІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ЧЕРЕЗ ЗАДНІЙ ЗВЕДЕННЯ ВОЛОГІЩА (01.09.09)
В асептичних умовах після відповідної обробки піхви та зовнішніх статевих органів шийка матки оголена у дзеркалах, взята на кульові щипці за задню губу. Знеболення – новокаїн 5% – 5 мл.
Зроблено пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Отримано 3 мл "шоколадного" вмісту.
Висновок:розрив кісти лівого яєчника.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Лівий яєчник визначається, розміри його збільшені (50 х 51 х 49 мм). Структура змінена - містить кісту 49 х 48 мм з неоднорідним вмістом та товстою капсулою.
Правий яєчник визначається, розміри звичайні (22 х 18 х 17 мм).
Патологічні утворення в порожнині малого тазу визначаються: зліва та кпереду від матки – тубооваріальна пухлина, що складається з кіст. Гідросальпінкс ліворуч.
Ліва маточна труба визначається у вигляді рідинного утворення з перетяжками, розмір 92 х 40 мм.
Висновок:тубооваріальна пухлина зліва.
RR – 0,8”, PQ – 0,16”, QRS – 0,06”, QT – 0,3”. ЧСС – 80 ударів за хвилину.
Ритм синусовий правильний. Електрична вісь серця не відхилена.
Патологія хірургічногопрофілю виключено.
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
♦ скарг, анамнезу захворювання та попереднього діагнозу:тубооваріальне утворення зліва;
♦ результатівпункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви:розрив кісти лівого яєчника;
♦ висновкиУЗД ОМТ:тубооваріальна пухлина зліва
можна поставити передопераційний діагноз:Тубооваріальна освіта зліва? Розрив кісти лівого яєчника?
Хворий показано оперативне лікування за життєвими показаннями. Обсяг буде розглянуто під час операції. Згода хворої на операцію отримано. Із можливими наслідками ознайомлена.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ
Назва операції: Лапаротомія за Пфанненштилем. Видалення лівих придатків. Резекція 1/3 правого яєчника. Резекція великого сальника. Дренаж черевної порожнини.
Діагноз до операції:Тубооваріальна освіта зліва? Розрив кісти лівого яєчника?
Діагноз після операції:Піосальпінкс зліва. Ендометріоїдна кіста правого яєчника.
В асептичних умовах, після відповідної обробки операційного поля бетадином, після обробки рук хірурга, після висічення старого рубця розрізом по Пфанненштилю пошарово розкрита черевна порожнина.
В області лівих придатків виявлено конгломерат розміром 6×7 см, стінки набряклі, інфільтровані, імбібовані гноєм. Тіло матки не збільшено.
Праворуч – маткова труба відсутня у зв'язку з операцією 2005 р. У нижнього полюса яєчника виявлено ендометріоїдне утворення діаметром близько 4 см, що розкрився («шоколадний» вміст).
Зліва зроблена аднексектомія. Культя прошита та лігована. Контроль гемостазу. Сухо.
Яєчник праворуч резецований на 1/3 у межах здоровихтканин. Культя вшита окремими лігатурами. Здійснено контроль гемостазу. Сухо.
Зроблено резекцію великого сальника.
Дренування черевної порожнини – у праву та ліву здухвинну ділянку через контрапертури. Контроль гемостазу – сухо.
Підрахунки серветок та інструментарію («все в наявності»).
Черевна порожнина пошарово вшита наглухо.
Шви на шкіру по Донаті.
Накладено асептичну пов'язку.
Сеча по катетеру світла, прозора, 150 мл.
Крововтрата 250 мл.
1) Ліворуч розкрився конгломерат розміром 6 х 7 см, стінки набряклі, інфільтровані.
2) Праворуч – утворення діаметром 4 см.
3) Частина великого сальника - потовщення жирової тканини з множинними кістозними включеннями.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Диференціальний діагноз проводиться з багатьма тубооваріальними утвореннями: розривом труби при позаматковій вагітності, перекрутом і розривом кісти яєчника, гідросальпінксом, пухлинами яєчників і маткових труб, кістомами.
Розрив маткової труби при трубній вагітності виникає, як правило, гостро, з вираженою клінічною картиною кровотечі в черевну порожнину: різка анемізація та зниження артеріального тиску, запаморочення, непритомність, перитонеальний шок, больовий напад. Відбувається зазвичай на 4-6 або 7-8 тижні вагітності. Підтвердити діагноз дозволяють ознаки вагітності.
Клініка гідросальпінксу та піосальпінксу схожа; піосальпінкс протікає важче, що зумовлено загальною інтоксикацією організму, підвищенням температури тіла, ознобом, тахікардією. Наявність гною та гістологічне дослідження віддаленої освіти дозволяють підтвердити діагноз піосальпінксу.
Пухлини яєчника та маткової труби на певній стадії розвитку можнадиференціювати з піосальпінксом. При них також визначається пухлиноподібне утворення в тубооваріальній ділянці, загальна слабкість, нездужання, можливе підвищення температури тіла. У молодих пацієнток іноді виникає больовий синдром аж до вираженої симптоматики гострого живота у зв'язку з можливим перекрутом ніжки або перфорацією капсули пухлини.
Але при пухлинах яєчника і маткової труби виникають нетипові для піосальпінксу клінічні симптоми: зниження та збочення апетиту, порушення функції ШКТ, збільшення живота за рахунок асциту, випіт в одній або обох плевральних порожнинах, ознаки серцево-судинної та дихальної недостатності, набряки.
Перекрут і розрив великої кісти яєчника супроводжуються вираженою клінікою «гострого» живота, з'являється біль над лобком, який може охоплювати також ліву здухвинну ділянку, іррадіює в спину, промежину, поширюється на внутрішню поверхню стегон. Спостерігається багаторазове блювання, болісна нудота рефлекторного характеру, півлакіурія, прискорені позиви на дефекацію. Поведінка хворих неспокійна. При значній кровотечі зі стінки кісти з'являються також симптоми внутрішньої кровотечі: загальна слабкість, запаморочення, шум у вухах, блідість шкірних покривів, тахікардія. При дослідженні живота в поодиноких випадках вдається пропальпувати кісту, але зазвичай при ретельній пальпації цим методом не вдається встановити причину гострого болю внизу живота, хоча відзначають деяку резистентність і навіть чітку захисну напругу м'язів і позитивні симптоми подразнення очеревини. Температура тіла гаразд. Різниця між температурою тіла в пахвовій западині та прямій кишці не перевищує 0.5-0.7 про С. Бімануальне дослідження в цих випадках дозволяє виявити округлу, згладкою поверхнею, еластичну хворобливу пухлину, яка досить чітко відокремлюється від матки та має ніжку.
При дослідженні крові виявляється деяке зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів, якщо розрив кісти супроводжується внутрішньочеревною кровотечею. При незначній кровотечі та перекруті кісти такі зміни не виявляються. Не змінюється також кількість лейкоцитів та лейкоцитарна формула крові.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
◄попереднього передопераційного діагнозу:тубооваріальне утворення зліва? Розрив кісти лівого яєчника?;
◄ даних інтраопераційної ревізії органів малого таза: в області лівих придатків – конгломерат розміром 6×7 см, стінки набряклі, інфільтровані, імбібовані гноєм, праворуч у нижнього полюса яєчника – ендометріоїдне утворення діаметром близько 4 см;
◄ результатів гістологічного дослідження маркопрепаратів, отриманих під час операції: конгломерат, що розкрився, зліва, праворуч – утворення діаметром 4 см, у великому сальнику – потовщення жирової тканини з множинними кістозними включеннями
встановленийклінічний діагноз :Піосальпінкс зліва. Ендометріоїдна кіста правого яєчника.