Спонтанний пневмоторакс та способи його усунення – тема наукової статті з медицини та
Текст наукової роботи на тему «Спонтанний пневмоторакс та способи його усунення»
Вісник хірургії Казахстану №2, 2010
Спонтанний пневмоторакс та способи його усунення
Національний науковий центр хірургії ім. Сизганова МОЗ РК
З практики відомо, що здебільшого причиною виникнення спонтанного пневмотораксу є бульозна хвороба легень (1). Автори наведених прикладів пов'язують утворення булл з підвищенням внутрішньолегеневого тиску в дрібних бронхах внаслідок створення клапанного механізму на ґрунті обмежених запальних та рубцевих процесів. Плевральні зрощення також сприяють появі бульозних утворень та надривів легеневої тканини при форсованому диханні та кашлі (2).
Відомо також, що бульозна емфізема формується на тлі вродженої недостатності а1-антитрипсину, що веде до ферментативного руйнування легеневої тканини (3).
Стан колапсу легені потребує негайної допомоги. Такі способи усунення спонтанного пневмотораксу, як пункція та дренування плевральної порожнини, не завжди досягають потрібної результативності. Більше 90% хворих потребують хірургічного лікування (4). Якщо донедавна широко застосовувалася торакотомія з резекцією патологічної ділянки легені, то з розвитком торакоскопії з'явився новий спосіб усунення пневмотораксу (5).
Проведений аналіз ролі торакоскопії як основного методу лікування цього захворювання на сьогоднішній день дозволив зробити практичні висновки.
При з'ясуванні анамнезу у хворих зазначено, що неускладнені булли легені помітно не виявлялися скаргами. Множинні та гігантські булливикликали порушення зовнішнього дихання рахунок стискання напруженими буллами функціонуючої легеневої тканини зі зміщенням середостіння у здоровий бік. При двосторонніх ураженнях захворювання протікало яскравіше. Найчастішим ускладненням булл легкого, як видно з спостережень, був їхній розрив і виникнення спонтанного пневмотораксу.
Класичними фізикальними ознаками пневмотораксу був тимпаніт при перкусії грудної клітки, ослаблення дихання та голосового тремтіння, обмеження дихальних екскурсій.
Виразність таких клінічних проявів, як нестача повітря, неможливість дихати на повні груди, біль у грудній клітці, вимушене становище та щадне дихання, загальна слабкість, перебували у прямій залежності від ступеня колапсу легені. Остаточний діагноз встановлювався на підставі рентгенологічного дослідження та комп'ютерної томографії. Ступінь колапсу легені була від часткового (51,2%) до повного (48,8).
Лікування спонтанного пневмотораксу за допомогою плевральних пункцій було одним з найпростіших і
найпоширеніших способів. Успіх від застосування пункцій при спонтанному пневмотораксі за наявності функціонуючого плевролегеневого повідомлення не завжди досягався. Створювалася загроза інфікування плевральних листків та розвитку емпієми плеври (6).
Якщо легеню не вдавалося розправити, то доводилося тривалий час дренувати плевральну порожнину, що також було небезпечно у зв'язку з можливістю потрапляння екзогенної інфекції.
Незадоволеність результатами консервативного лікування спонтанного пневмотораксу змушувала звертатися до хірургічних способів, що дозволяє усувати не тільки пневмоторакс, а й його причину, а також запобігати виникненню рецидиву захворювання.
В результаті проведенихспостережень було визначено оптимальні терміни консервативного лікування із розробкою показань до операції. Хірургічні способи лікування спонтанного пневмотораксу при бульозній емфіземі були спрямовані на усунення причин пневмотораксу та запобігання рецидиву хвороби. Різні види легких резекцій при торакотомії були радикальними.
Використання поширених методів діагностики у повсякденній практиці не завжди дозволяло виявити характер, локалізацію та масштаби внутрішньогрудних уражень та уникнути тактичних помилок. Дихальна недостатність та інфікування могли стати причиною смерті. Ці ускладнення у 11% випадків викликали необхідність проведення повторної операції.
Поруч із застосуванням великих хірургічних операцій при спонтанному пневмотораксі, розроблялися методи «малої хірургії». Це стало можливим у результаті впровадження у практику торакоскопії. Однією з головних переваг торакоскопії була її інформативність, що дозволяє виявити причину спонтанного пневмотораксу.
У 122 випадках торакоскопічні операції виконувались протягом 48 годин після розвитку пневмотораксу, у 139 – на 3-5 добу, у 58 – на 10 добу та у 19 спостереженнях – пізніше 10 діб.
Торакоскопія була насамперед діагностичним шляхом, т.к. іноді причиною спонтанного пневмотораксу був туберкульоз, легеневі нагноєння, рак, а не бульозна дистрофія (7).
Використання ендосшиваючих інструментів сприяло виконанню досить широкого кола
Журнал Національного наукового центру хірургії ім. О.М. Сизганова
втручань без торакотомії. Бульозно змінені ділянки, плевролегеневі нориці, плевральні зрощення піддавали лазерній або діатермічній коагуляції.
З метою створення плевродезу задньобоковіділянки парієтальної плеври коагулювали лазерним випромінюванням або діатермокоагуляцією або видаляли механічним шляхом. Нанесення клейових речовин та кріодеструкцію булл використовували лише в поодиноких спостереженнях.
Резекцію булл виконали в 58 випадках, для чого використовували або їх лігування з діатермокоагуляції, або прошивали зшиваючим апаратом через міні-ракотомний розріз. Усі торакоскопічні операції закінчувалися обов'язковим дренуванням плевральної порожнини. Тривалість операції становила 45±7 хв.
Отже, бульозна хвороба виявлена при торакоскопії у 338 хворих. У переважній більшості випадків були розташовувалися на верхівці легені, в області 1-2 сегментів. У зв'язку з цим троакари вводили в ІМУ міжребер'ї.
Порівнюючи результати лікування спонтанного пневмотораксу традиційними хірургічними способами та ендоскопічними операціями, ми не відзначили суттєвих відмінностей у термінах розправлення легені та тривалості дренування.
Однак терміни активації хворих у післяопераційному періоді, перебування хворих у стаціонарі, кількість ускладнень після ендоскопічних операцій були значно нижчими.
Відеоторакоскопія має безперечні переваги. Наркоз і виключення з дихання оперованого легкого створювали оптимальні умови для оперативного втручання. Відеосистема дозволяла отримати телескопічне зображення найвищої якості.
Атипова резекція бульозних ділянок легені була найефективнішим способом лікування. Ендоскопічний апарат, що зшиває, дозволяв накласти кліпси на пошкоджену паренхіму легені з метою створення герметичності (7, 10).
Резекція здійснювалася за допомогою апарату УКЛ, який вводився в плевральну порожнину через міні-ракотомний розріз. Візуальний контроль зарезекцією та її наслідками здійснювався на екрані монітора (10). Діатермічна та лазерна коагуляція булл була ефективна лише при дрібних булах і широко використовувалася у поєднанні з ендоскопічною резекцією при множинних буллах. Техніка ендоскопічного лігування булл застосовувалася тільки за наявності їх позапаренхіматозного розташування та вузької основи. Профілактика рецидиву спонтанного пневмотораксу досягалася різними, зазначеними вище, способами плевродезу.
Список використаної літератури
1. Weissberg D., Refaely Y. Pneumothorax: Experience with 1,199 patients. Chest 2000; 117 (5): 1279-1285.
2. Єрохін B.B., Романова Л.К. Клітинна біологія легень у нормі та патології. М: Медицина. 2000.
6.Вагнер Є.А., Суботін В.М., Перепеліцин В.М. та ін Торакоскопія при неспецифічному спонтанному та ятрогенному пневмотораксі. Вестн. хір. 1985; 134 (5): 33-35.
б.Чепчерук Г.С., Шалаєв С.А., Кучер Б.М. та ін. Лікувальна тактика при різному ступені негерметичності пошкодженої легені. Вестн. хір. 1995; 154 (1): 45-48.
7.Liu Н.Р., Yim А.Р., Izzat М.В. та ін. Thoracoscopic surgery для спонтанних pneumothorax. Wld J. Surg. 1999; 23 (11): 1133-1136.
9. Waller D.A. Video-асоційований thoracoscopic surgery для незрівнянного pneumothorax: A 7-річний досвід навчання. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1999; 81 (6): 387-392.
10. Cardillo G., Facciolo F., Giunti R. та ін. Videothoraco-scopic treatment of primary spontaneous pneumotho-rax: a 6-year experience. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69 (2): 357-361.