Спосіб хірургічного лікування рубцевої стриктури анального каналу - патент Україна 2312619 - Помазкін
Винахід відноситься до хірургії та може бути використане в колопроктології. Розтинають стриктуру у радіальному напрямку. Частково січуть рубцеві тканини. Кількість і локалізація стриктуротомических розрізів залежить від розташування рубцевого звуження та її вираженості. Зі шкіри періанальної області, починаючи від дистального краю стриктуротомічного розрізу, викроюють шкірний клапоть з повним відділенням від навколишньої шкіри, зберігаючи ніжку з підшкірно-жирової клітковини. Форма клаптя овальна або ромбоподібна, витягнута в радіальному напрямку по відношенню до анального каналу. Розмір клаптя відповідає розміру дефекту, утвореного при висіченні рубцевих тканин. Шматок зрушують у дефект разом з живильною ніжкою і фіксують по всьому периметру. Утворену після переміщення клаптя рану періанальної шкіри вшивають. Спосіб дозволяє зменшити травматичність операції, виключити утворення підлоскутного простору, скоротити розмір клаптя, що викроюється, і зберегти повноцінне його кровопостачання, зменшити розтягнення клаптя і його ретракцію. 2 іл.
Малюнки до патенту Україна 2312619
Винахід відноситься до хірургії і може бути використане в колопроктології при лікуванні різних форм рубцевих стриктур анального каналу, включаючи циркулярні.
Стриктури анального каналу можуть виникати як ускладнення хронічних запальних процесів прямої кишки (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, актиномікоз), після травм, а також внаслідок неадекватної техніки операцій на задньому проході (після гемороїдектомії, висічення анальних тріщин тощо). При вираженому рубцевому звуженні анального каналу, що не піддається консервативному лікуванню із застосуваннямбужування, показано оперативне втручання.
Поширеним способом хірургічного лікування стриктури анального каналу є операція Пікуса, яка полягає у розсіченні стриктури в радіальному напрямку та висіченні рубцевих тканин (Клінічна оперативна колопроктологія: Керівництво для лікарів / за редакцією Федорова В.Д., Воробйова Г.І. .- М.: ГНЦ колопроктології, 1994. - С.384-385). При цьому слизову анального каналу мобілізують у вигляді циліндра і фіксують до періанальної шкіри вузловими швами. Недоліками такого втручання є технічна складність, пов'язана з необхідністю високого відсікування клаптя слизової оболонки до незмінених рубцями тканин, можливість пошкодження при цьому структур внутрішнього анального сфінктера та розвитку анальної недостатності. У цьому способі може виникати некроз клаптя слизової оболонки при його мобілізації, а також його подальша ретракція, що може призводити до інфекційних ускладнень, рецидиву стриктур. При надмірному зведенні слизової прямої кишки можливе утворення так званого ектропіону, що може призводити до порушення утримуючої функції анального каналу.
Найбільш близьким аналогом є спосіб хірургічного лікування рубцевої стриктури анального каналу, що включає розсічення стриктури в радіальному напрямку в одному або декількох місцях, часткове висічення рубцевих тканин, викроювання зі шкіри періанальної області одного або декількох клаптів, починаючи від дистального краю стриктуротомічного розрізу, , утворені при висіченні рубцевих тканин, і фіксацію клаптів до країв розрізів (Клінічна оперативна колопроктологія: Керівництво для лікарів / за редакцією Федорова В.Д.1994. – С.385 – прототип). У цьому способі шкірні клапті, що викроюються, мають форму трикутника, вершина якого звернена до заднього проходу. Шматок відсепаровують вщент і відкидають. Після часткового висічення рубцевих тканин у дефект, що утворився, переміщають відсепарований клапоть і підшивають його до країв рани.
Один з недоліків цього способу - травматичність операції, пов'язана як з необхідністю викроювання трикутного шкірного клаптя досить великого розміру (довжиною до 8-10 см і основою 5-6 см), що перевищує розмір дефекту, утвореного при висіченні рубцевих тканин, так і з відсікуванням клаптя на великому протязі. Великий розмір клаптя обумовлений тим, що він, зберігаючи зв'язок зі своєю основою, повинен бути переміщений так, щоб повністю закрити дефект. Внаслідок можливого натягу переміщеного клаптя і ретракції, що виникає після його фіксації, може розвинутися асиметрична деформація заднього проходу, що призводить до порушення герметичності анального каналу і, отже, до порушення його утримуючої функції.
Суттєвим недоліком способу є і те, що при закритті ранового дефекту під мобілізованим клаптем залишається підкоскутний простір з можливістю скупчення в ньому крові, ранового секрету, що в умовах підвищеної бактеріальної обсіменіння періанальної області може призводити до ранових інфекційних ускладнень. Можливий також некроз мобілізованого клаптя через недостатність його кровопостачання, що призводить до погіршення процесу загоєння, ранових ускладнень і, можливо, до наступного рецидиву стриктури.
Завдання винаходу - покращення безпосередніх та віддалених функціональних результатів хірургічного лікування стриктур анального каналу.
Технічний результат – зменшеннярозтягування клаптя при його переміщенні та фіксації та зменшення його ретракції, відсутність підлоскутного простору, зменшення травматичності способу, скорочення розміру клаптя, що викроюється, і збереження повноцінного його кровопостачання.
Автором встановлено, що живильна ніжка з підшкірно-жирової клітковини в періанальній області еластичніша, ніж шкірна ніжка, що використовується в прототипі, і дозволяє легко зрушувати відокремлений від навколишньої шкіри клапоть на 3-5 см, що достатньо для закриття ранового дефекту без натягу клаптя. Це зменшує ретракцію клаптя після його фіксації в новому положенні, що виключає деформацію заднього проходу і зберігає його герметичність та утримуючу функцію анального каналу.
Відсутність відсепарування клаптя від тканин, що підлягають, дозволило виключити утворення підшкірного простору, що знижує ймовірність виникнення інфекційних ускладнень в умовах великої бактеріальної обсімененості періанальної області.
Після розтину стриктури в радіальному напрямку і часткового видалення рубцевих тканин утворений рановий дефект анального каналу приймає форму, близьку до овалу або ромбу. Тому заміщає дефект клапоть викроюють овальної або ромбовидної форми, витягнутої в радіальному напрямку по відношенню до анального каналу для полегшення зсуву клаптя на рановий дефект. Розмір ранового дефекту визначає розмір викривається шкірного клаптя, так як при їх збігу зменшується деформація клаптя при його переміщенні та фіксації.
Заявляється спосіб пояснюється такими схемами:
Фіг.1. Схема стриктуротомічних розрізів та викроювання шкірних клаптів, де 1 – стриктура, 2 – анальний канал, 3 – стриктуротомічні розрізи, 4 – шкірні клапті.
Фіг.2. Схема переміщення викроєнихшкірних клаптів, де 5 - ушиті рани періанальної шкіри, що залишилися після переміщення клаптів.
Спосіб здійснюють наступним чином. Рубцеву стриктуру 1 анального каналу 2 розсікають розрізами 3, що виробляються в радіальному напрямку в 1-4 місцях по колу анального каналу 2 з розширенням до нормальних розмірів (фіг.1 і 2). Рубцеві тканини стриктури 1 частково січуть, при цьому ранові дефекти, що утворилися, приймають форму, близьку до овалу або ромбу. Кількість і локалізація стриктуротомических розрізів залежить від розташування рубцевого звуження та її вираженості.
Починаючи від дистального краю стриктуротомічного розрізу зі шкіри періанальної області викроюють клапті 4 овальної або ромбовидної форми, витягнуті в радіальному напрямку по відношенню до анального каналу 2 і приблизно рівні за розмірами дефектів, що утворилися при висіченні рубцевих тканин. При цьому клапті 4 повністю відокремлюють від навколишньої шкіри, зберігаючи живильну ніжку з підлягає підшкірно-жирової клітковини. Число клаптів 4 відповідає числу стриктуротомических розрізів 3. Викроєні шкірні клапті 4 разом з живильною ніжкою переміщають в дефекти періанальної шкіри і анального слизової каналу з подальшою їх фіксацією до країв дефектів (фіг.2). Утворилися після переміщення клаптів 4 рани 5 періанальної шкіри вшивають (фіг.2).
Приклад 1. Хворий А., 25 років, надійшов у відділенні колопроктології з діагнозом: післяопераційна циркулярна рубцева стриктура анального каналу. Раніше хворому з приводу хронічного геморою виконано гемороїдектомію за Мілліганом-Морганом у 2-й модифікації ГНЦ колопроктології. Через 2 місяці після операції хворий відзначив утруднення випорожнення прямої кишки, збереження болю в задньому проході при дефекації. При зверненні до колопроктологавиявлено рубцеве звуження анального каналу. Неодноразові спроби бужування стриктури не призвели до успіху, пацієнта було направлено на оперативне лікування. При надходженні виявлено циркулярну рубцеву стриктуру заднього проходу із звуженням його до 0,5 см і довжиною 1,5 см.
Зроблено оперативне втручання: стриктуротомія і стриктуропластика по заявляється способу з розсіченням рубцевого звуження анального каналу на 2, 5, 7, 11 годинах з викроюванням відповідно їм розташованих 4-х шкірних овальних клаптів на ніжці з підшкірної клітковини що відповідає формі та розмірам дефектів, що утворилися при висіченні рубцевих тканин) та їх подальшим переміщенням в анальний канал. Післяопераційний період без ускладнень. Загоєння первинним натягом. При огляді через рік будь-яких скарг пацієнт не пред'являє, при об'єктивному огляді даних за рецидив стриктури немає, утримуюча функція анального каналу задовільна.
Приклад 2. Хворий Ст, 29 л., надійшов у відділення колопроктології з діагнозом: післяопераційна рубцева стриктура заднього півкола анального каналу. Раніше пацієнту з приводу хронічного параректального нориці зроблено його висічення у просвіт прямої кишки. У подальшому хворий відзначив наростаючу скруту спорожнення прямої кишки, що поєднується з періодичним нетриманням газів, виділенням слизу із заднього проходу. При зверненні виявлено рубцеву деформацію заднього півкола анального каналу з одночасним звуженням його за рахунок рубця до 0,7 см. Протяжність рубця до 1,5 см. Рубцевий стеноз поєднувався з порушенням герметичності анального каналу за рахунок рубцевої деформації.
Проведена операція по способу, що заявляється, з розсіченням стриктури на 5 і 7 годинах з частковим висіченнямрубців і переміщенням в анальний канал двох ромбовидних клаптів розміром 3×1,5 см (що відповідає формі та розмірам дефектів, що утворилися при висіченні рубцевих тканин) з періанальної шкіри на живильній ніжці з підшкірної клітковини. Післяопераційний період без ускладнень. При огляді через 2 місяці задній прохід мав симетричну форму з герметичним змиканням, функція анального жому хороша, даних за рецидив стриктури немає.
Таким чином, наведені приклади підтверджують, що заявляється спосіб забезпечує повноцінне усунення стриктури анального каналу з загоєнням ран первинним натягом, без розвитку ранових інфекційних ускладнень і рецидиву в подальшому, не призводить до деформації заднього проходу, не порушує його герметичність і забезпечує збереження повноцінної .
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
Спосіб хірургічного лікування рубцевої стриктури анального каналу, що включає розсічення стриктури в радіальному напрямку щонайменше в одному місці, часткове висічення рубцевих тканин, викроювання зі шкіри періанальної області клаптя, переміщення клаптя в дефект, утворений при висіканні краксових тканин; , Що відрізняється тим, що число клаптів відповідає числу стриктуротомических розрізів, кожен шкірний клапоть викроюють, починаючи від дистального краю стриктуротомічного розрізу, з повним відділенням його від навколишньої шкіри, зберігаючи ніжку з підшкірно-жирової клітковини, при цьому клапоть має овальну або витягнуту в радіальному напрямку по відношенню до анального каналу, і розміри, що відповідають розмірам дефекту, утвореного при висіченні рубцевих тканин, після чого клапоть зрушують в цей дефект разом з ніжкою, що живить, після фіксації клаптя по всьомупериметру утворену після його переміщення рану періанальної шкіри вшивають.