Спосіб лікування хвороби пертесу
Використання в медицині, а саме в ортопедії під час лікування хвороби Пертеса. Сутність: перетискають стегнові артерії на рівні середньої третини стегна за допомогою надувних манжет, проводять перетискання 3 - 4 рази на добу, починаючи з 5 с і доводять протягом тижня до 7 хв, лікування здійснюють протягом 2 місяців з повторенням через 1,5 - 2 міс. 6 іл.
Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії та травматології.
Загальноприйнято думка про те, що основною причиною розвитку хвороби Пертеса є судинні порушення головки стегнової кістки, що призводять до дефіциту її кровопостачання (Абальмасова Є.А., Крюкова Н.М., 1976; Вартанян В.І. та співавт., 1985; Пономарьов; С. Г. і співав., 1986; Веселовський Ю. А., 1990; V. Theron, 1980; E. Arie і співав., 1986; та інші).
Для усунення недостатності кровообігу головки стегнової кістки при хворобі Пертеса використовуються як консервативні, так і хірургічні методи лікування, найбільш відомими є наступні. З медикаментозних методів лікування застосовуються спазмолітичні, судинорозширюючі та аналгезуючі засоби, а також засоби, що посилюють споживання кисню тканинами (Швабе Л.Ю., 1984; Цвентирний В.І., 1984; та інші). З фізіо-функціональних методів лікування найбільше визнання здобули електрофорез у поєднанні з медикаментами, струми різної частоти, світлолікування та інші теплові процедури, масаж, ЛФК, рефлексотерапія тощо. (Пестун В.І., Кондратьєв Е.С. та ін, 1983).
Враховуючи найбільш поширену в останні роки думку про роль підвищеного симпатотонусу судин нижніх кінцівок у розвитку недостатності кровопостачання головки стегнової кістки при хворобі Пертеса, застосовується також часткова десимпатизація судинної мережі нижніх кінцівок впливом на вегетативні.центри гангліоблокаторами (Веселівський Ю.А., 1990).
До хірургічних методів лікування хвороби Пертеса належать тунелізація проксимального відділу стегна (Рухман Л.Є., 1964); аутопластика шийки стегна кістковим трансплантатом на живильній ніжці (Андріанов В.А., Тихоненков Є.С., 1982; Харламов М. Н., 1987); аутопластика шийки стегна судинним пучком на живильній м'язовій ніжці (Гришин І.Г., Диваков М.Г., Голубєв В.Г. та співавт., 1983); остеотомія клубової кістки з транспозицією вертлужної западини допереду (Абакаров А.А., 1984).
Основним недоліком цих методів є їх низька ефективність, що виражається високою частотою розвитку залишкових деформацій тазостегнового суглоба - до 80-90% (Вікулін В.М., 1987; Тарасов В.І., 1987; Гафаров Х.З., 1988), яких приблизно у 40% у подальшому розвивається деформуючий коксартроз з виходом хворих на ранню інвалідність (Чепіков В.М., 1981, Тимофєєва М.І., 1969; Прохоров В.М., 1969; Родомський А.А., 1989).
Іншим недоліком зазначених вище методів є тривалість термінів лікування - від 2 до 5 років, протягом якої дитина змушена дотримуватися постільного режиму, що, по-перше, часто порушується, по-друге, несприятливо відбивається на фізичному та розумовому розвитку дитини та, по- третіх, обтяжливо економічно.
Як прототип запропонованого способу взятий спосіб лікування хвороби Пертеса, розроблений Веселовським Ю. А. [1]. Суть способу ось у чому.
Для усунення підвищеного симпатотонуса судин нижніх кінцівок, як основної причини дефіциту кровопостачання головки стегнової кістки, виробляється фізіотерапевтичний та медикаментозний вплив на периферичну нервову систему шляхом електрофорезу на ділянку попереково-крижового відділу хребта. При цьому використовується0,5%-ний розчин еуфіліну та розчин лідази (64 УЕ лідази в 30 мл ацетатного буферного розчину). Для часткової десимпатизації судинної мережі нижніх кінцівок використовуються нангліоблокатори: 1-0 розчин пентаміну або бензогексону. Для поліпшення тканинної мікроциркуляції хворим внутрішньо призначається трентал по 1 драже (240 мг) 1 раз на день протягом 3-4 тижнів. Курс лікування – 15-20 процедур. Застосовуються також озокеритові та парафінові аплікації, геліотерапія, лікувальна фізкультура, плавання та інші методи.
Недоліком прототипу є насамперед його недостатня ефективність: навіть за своєчасної діагностики хвороби Пертеса і початку лікування I-II стадіях за класифікацією Ю.А. Веселовського (стадії компенсованої та декомпенсованої латентної ішемії) незадовільні результати з прогресуванням залишкових деформацій з результатом коксартрозу становлять 14,5%. Інші недоліки: висока собівартість лікування з необхідністю у дорогому обладнанні та додаткового штату фахівців; потенційна можливість побічних явищ та алергічних реакцій при використанні медикаментозних засобів.
Метою винаходу є підвищення ефективності, скорочення термінів та зниження собівартості лікування хвороби Пертеса.
Поставлена мета реалізується за способом-прототипом Ю.А.Веселовського [1], а за пропонованим способом шляхом ліквідації дефіциту кровопостачання кульшових суглобів здавлюванням судин середньої третини стегон.
Сутність способу ілюструється схематично на фіг. 1. Вона полягає у накладанні гумових манжет (позиції II) на середню третину обох стегон. Ці манжети повідомляються за допомогою гумових трубок (поз. II, фіг, 1,1) з тонометром 2 гумової грушею 3 і між собою. Нагнітаючи грушею повітря в манжети (поз. III),викликає поступове підвищення тиску манжет на стегна до припинення пульсу на стопах, що визначається пальпаторно. Тиск повітря в манжетах визначається за допомогою тонометра 2. Цифра на манометрі, що відповідає зникненню пульсу нижче за рівень перетискання стегнових артерій (на підколінній артерії та артерії тилу стопи), є контрольною для лікаря, медсестри або хворого, залежно від того, що виконуватиме процедуру (Фіг. 2).
Спочатку в залежності від віку та реакції дитини на процедуру тиск у манжетах можна не доводити до зникнення пульсу, а досягти цього при наступних процедурах, коли дитина поступово звикне до них. При первинному накладанні апарату необхідно стежити за самопочуттям хворого, частотою пульсу та величиною артеріального тиску верхніх кінцівок, фіксуючи ці дані в історії хвороби. Це треба робити періодично для оцінки динаміки реакції організму на процедуру, що виконується.
Перетискання судин стегон треба проводити, починаючи з 5 з 2-3 рази на день та протягом тижня довести до 7 хв 3-4 рази на день.
Тривалість курсу лікування – 2 місяці, з повторенням його після двомісячної перерви ще 2 рази – у стаціонарних умовах, амбулаторно чи вдома залежно від конкретних умов.
Перед початком лікування дитина має пройти певний комплекс дослідження: загальний аналіз крові та сечі, час зсідання крові, електрокардіографія та ін, продиктовані конкретною ситуацією.
Показанням для застосування описаної методики є преморбідний період та I, II та III стадії хвороби Пертеса (за класифікацією Веселовського Ю. А. – у I – IV стадіях).
Протипоказанням є серцево-судинні захворювання (пороки серця, аневризму аорти, тромбофлебіт, варикозне розширення вен татощо); 2) інтоксикація організму, гіпертермія та інші стани, що порушують загальний стан хворого; 3) хворобливі процеси у сфері стегон, зокрема. шкірні та запальні захворювання, що роблять процедуру накладання манжет хворобливою.
Теоретичною передумовою збільшення кровотоку в басейні зовнішньої згинальної артерії, що забезпечує кров'ю головку стегнової кістки при передавленні артерії стегна, є наступна формула гідродинаміки (Яблонський В.С., Короткий курс технічної гідромеханіки, М., 1961, 29). = V Ft, де Q – витрата, тобто. кількість крові, що проходить через судину за певний проміжок часу; V – швидкість кровотоку; F – площа перерізу судини; t – час; , де g - прискорення вільного падіння, що дорівнює 9,81 м/с; H - висота напору; , де P - тиск у судинах; - питома вага крові.
Згідно з цією формулою, де є ряд неминучих спрощень, серед яких кров приймається за ідеальну рідину, в артеріальній системі вище за рівень стиснення стегнових артерій, в т.ч. у басейні зовнішньої огинаючої артерії, у будь-якому випадку повинні підвищитися тиск P і висота напору H, відповідно до чого зростає кровонаповнення судин.
Це твердження перевірено експериментально та у клініці.
приклад. Експеримент проводився на собаці. З катетера, введеного в медіальну згинальну артерію стегна вище рівня накладеної на стегно манжети, до перетискання стегнової артерії тиск крові на 25-30% був менший, ніж після перетискання.
Посилення кровонаповнення кінцівки вище за рівень перетискання судини підтверджено також у клініці методом реовазографії.
Розроблений спосіб застосований при лікуванні 18 хворих на хворобу Пертеса.
Далі наведено виписки з історій хвороб хворих, лікованихтрадиційним способом (приклад 1) та із застосуванням запропонованого способу (приклади 2 і 3).
На рентгенограмах обох кульшових суглобів (фіг. 3 і 4) відзначається грибоподібна деформація головки правого стегна, дефіцит покриття її вертлужної западиною, розпушеність контуру і звуження суглобової щілини, виражена антеторсія проксимального відділу стегна - 85 o.
Виставлено клінічний діагноз: Деформуючий артроз правого тазостегнового суглоба. Хворий має інвалідність третього ступеня. Результат лікування незадовільний.
Приклад 2. І-в Еге., 1988 р. н. (4 роки). Вступив до ортопедичного відділення Дагестанської республіканської дитячої багатопрофільної лікарні 17/III-92 р.; історія хвороби 2338. Адреса: Агульський р-он, с. Арсуг.
Анамнез хвороби: близько 3-х місяців тому без видимих причин з'явився помірний біль у ділянці правих тазостегнового та колінного суглобів, кульгавість та притягання правої нижньої кінцівки.
При огляді відзначається відносне укорочення правої нижньої кінцівки на 1.0 см, рух у правому тазостегновому суглобі дещо обмежені та болючі, особливо за рахунок відведення та внутрішньої ротації стегна. Симптом Тренделленбурга справа слабопозитивний. Гіпотрофія м'язів помірна: стегна – 2,5 см, гомілки – 1,0 см.
На рентгенограмі обох тазостегнових суглобів (фіг. 5) відзначається праворуч розширення та нерівномірність суглобової щілини, втрата сферичності, нерівність контурів та сплощення епіфіза, антеторсія проксимального відділу стегна 40 o .
Дані реовазографії: відносне зниження праворуч висоти реографічного зубця – зліва 0,8 см, праворуч – 0,6 см. Діагноз: “Хвороба Пертеса у фазі імпресійного перелому – ІІ стадія.
Після початку запропонованого лікування вже через тиждень дані реовазографія праворучзрівнялися зі здоровою стороною, а через місяць кровонаповнення правої нижньої кінцівки навіть переважало – зліва 0,9 см, праворуч 1,1 см.
Анамнез хвороби: близько 2-х тижнів тому вечорами почав відчувати короткочасний біль у ділянці лівого тазостегнового суглоба, який кілька разів відновлювався переважно ввечері та вночі. Потім з'явилася кульгавість на цю ногу.
При огляді довжина обох нижніх кінцівок однакова, є незначна гіпотрофія м'язів лівого стегна – 1,0 см. Симптом Тренделленбурга зліва слабопозитивний. Рухи в лівому тазостегновому суглобі болючі та обмежені, особливо внутрішня ротація та відведення.
На рентгенограмі обох кульшових суглобів патології не виявлено (фіг. 6). Реовазографія: висота зубця зліва – 1,1 см, праворуч (на здоровому боці) – 1,3 см.
З 20/VI по 15/VII-92 р. проводилося запропоноване лікування у поєднанні з традиційною медикаментозною та фізіофункціональною терапією. Болі зовсім зникли за тиждень. Через місяць після виписки хворого обстежено. Клінічно та рентгенологічно жодної патології виявити не вдалося. Дані резовазографії з обох боків симетричні.
Наведений приклад ілюструє можливість абортування процесу за своєчасної та адекватної терапії.
Позитивний ефект полягає 1) у скороченні термінів лікування хворих на хворобу Пертеса в середньому на 1,5 роки; 2) у поліпшенні його результатів та зниженні залишкових деформацій тазостегнових суглобів, ніж попереджається подальший розвиток деформуючого коксартрозу з виходом хворих на ранню інвалідність; 3) наявність можливості проведення лікування як у стаціонарних, так амбулаторних та домашніх умовах; 4) значне зниження собівартості лікування.
Спосіб лікування хворобиПертеса, що полягає у впливі на судини стегна, який відрізняється тим, що вплив здійснюють шляхом перетискання стегнових артерій на рівні середньої третини стегна за допомогою надувних манжет, проводять перетискання 3 - 4 рази на добу, починаючи з 5 с, і доводять протягом тижня до 7 хв, лікування здійснюють протягом 2 місяців із повторенням через 1,5 - 2 місяці.