Спосіб лікування преретинальних крововиливів
Використання: область медицини, а саме в офтальмології та може бути використана для лікування преретинальних крововиливів. Забезпечення: підвищення ефективності лікування шляхом прискорення розсмоктування крововиливів та профілактики ускладнень. Сутність винаходу: спосіб лікування преретинальних крововиливів, що включає нанесення по периметру крововиливу аплікації аргонового лазера при довжині хвилі 0,48 - 0,51 мкм з потужністю 200 - 380 мВт до отримання коагулятів світло-сірого кольору, а по площі крововиливу довжині хвилі 0,67 – 0,69 мкм з енергією випромінювання 0,05 – 0,08 Дж до отримання сірувато-білого коагуляту.
Винахід відноситься до медицини, безпосередньо до офтальмології, і може бути використане для лікування преретинальних крововиливів.
Традиційним методом лікування крововиливів на дні ока є консервативна терапія, що включає комплекс препаратів, що прискорюють розсмоктування крові та її згорток (вітамінна терапія, протеолітичні та фібринолітичні ферменти).
Однак таке лікування потребує тривалого перебування хворого у стаціонарі (нерідко до 2-х місяців). Крім того, іноді закінчується ускладненнями у вигляді фіброзу та атрофії сітківки, вітреоретинальних зрощень.
Для прискорення розсмоктування внутрішньоочних крововиливів останнім часом почали застосовувати фотолазеркоагуляцію. Відомі методики фотолазеркоагуляції полягають у нанесенні по всій площі крововиливів аплікацій фотокоагулятора ксенонового або аргонового лазера за допомогою 200 мВт, діаметром коагулянту 200-500 мкм, експозицією 0,2 с. Коагулянти накладаються по дотичній один до одного, покриваючи всю площу крововиливу.
Застосування зазначеної вище методики у відділенні офтальмоендокринології ВНДІ ім. акад.В.П.Філатова показало низку недоліків. Так, у 18-20% хворих відбувався прорив крововиливу в склоподібне тіло з подальшим утворенням вітреоретинальних зрощень. Крім того, при використанні даного способу поглинання енергії йде на поверхні крововиливу та розсмоктування руйнувань крові здійснюється за участю судинної мережі сітківки без участі потужної хоріоїдальної судинної мережі. Це уповільнює резорбцію крові та призводить до атрофічних змін сітчастої оболонки.
Метою винаходу є підвищення ефективності лікування шляхом прискорення розсмоктування крововиливу та профілактики ускладнень.
Спосіб здійснюється наступним чином.
Хворому максимально розширюють зіницю за допомогою мідріатиків (1% мезатон або 4% гомотропін). За допомогою лазерної установки провадиться коагуляція крововиливу по його периметру аргоновим лазером з потужністю 200-380 мВт, експозиція 0,1-0,5 с. Діаметр світлової плями та потужність випромінювання підбираються в залежності від площі крововиливу та прозорості заломлюючих середовищ з таким розрахунком, щоб на поверхні кров'яного згустку з'явилися світло-сірі коагулянти. Потім проводиться коагуляція крововиливу по всій його площі за допомогою рубінового лазера, що генерує світлову енергію в червоному діапазоні спектра (0,69 мкм), з енергією випромінювання 0,05-0,08 Дж експозицією 10 -3 с.
Спосіб розроблений на основі відомих даних про проникність світлового та лазерного випромінювання через шари сітківки та залежності від довжини хвилі, а також на результатах експериментальних та клінічних спостережень. Так було відомо, що при використанні ксенонового фотокоагулятора і аргонового лазера світло поглинається в основному в поверхневих шарах крововиливу. При цьому відбувається руйнування кров'яного згортка тарезорбція його елементів лише судинної сіткою сітчастої оболонки.
Сутність запропонованого способу полягає у впливі лазерного випромінювання по всій товщині крововиливу з метою створення хоріоретинальної спайки в області крововиливу, щоб його резорбція відбувалася за участю судинної мережі не тільки сітківки, але і хоріоїди. Використовувана з цією метою енергія лазера, що випромінює в червоному діапазоні спектру, проходить через крововиливи і створює ефект "дренування" його і запобігає утворенню вітреоретинальних зрощень, які можуть виникати при використанні ксенонових або аргонових коагуляторів. Крім того, для запобігання прориву або аргоновому коагулятору. Крім того, для запобігання прориву крові за площею під час проведення коагуляції пропонується наносити аплікації аргонового лазера по периметру крововиливу.
Експериментальні дослідження проведені на 10 кроликах породи шиншилу, у яких попередньо на обох очах викликався преретинальний крововилив шляхом нанесення аплікацій рубінового лазера, що в 10 разів енергією перевищує порогову. Відразу після проведення одноразової коагуляції на дні ока утворювався преретинальний крововилив діаметром 5-6 мм. Далі одне око служило досвідченим, інше контролем. Через 15-20 хв після появи крововиливу на дослідному оці проводилася лазеркоагуляційна терапія шляхом нанесення 50-60 аплікацій аргонового лазера по периметру крововиливу з частковим захопленням останнього. Потім площею крововиливу наносилися аплікації рубінового лазера у кількості 20-39 залежно від площі крововиливу. За даними клініко-морфологічних спостережень, розсмоктування крововиливів на досвідчених очах кроликів відбувалося на 7-12 діб після лазертерапії, на контрольних на 15-20.добу.
Гістологічне дослідження досвідчених очей з крововиливами, що повністю розсмокталися, показало наявність ніжної хоріоретинальної спайки зі збереженням структури сітківки по периферії опромінюваної зони і відсутність вітрео-ретинальних зрощень.
Дані експериментальних досліджень наведені у табл.1 та 2.
Як очевидно з табл. 1 оптимальним режимом роботи аргонового лазера для формування міцної хоріоретинальної спайки є потужність 200-300 мВт за енергії 0,1-0,5 с. При потужності менше 200 мВт та експозиції 0,1-0,5 з такої спайки не утворюється через інтактність хоріоїди. Потужність випромінювання більше 300 мВт та експозиції 0,1-0,5 с призводить до розриву сітківки з наступним виходом крові у склоподібне тіло.
З табл. 2 слід, що оптимальним режимом випромінювання рубінового лазера для формування хоріоретинального шунтування, що сприяє швидкому розсмоктування крововиливу є енергія 0,05-0,08 Дж експозиція 10 -3 с. При менших енергіях випромінювання утворення хоріоретинальної сполуки не відбувається. Перевищення енергії випромінювання понад 0,08 Дж, при експозиції 10 -3 с викликає утворення парогазової бульбашки з подальшим розривом сітківки і виходом крові в склоподібне тіло.
Клінічні випробування запропонованого способу проведені у відділенні глаукоми та офтальмоендокринології ОНІІГБіТТ ім. акад. В.П.Філатова на 23 очах (23 хворих) з різними за площею преретинальними крововиливами, що виникли на ґрунті діабетичної ретинопатії (19 очей) та гіпертонічної ретинопатії (4 очі). Контролем служили 20 очей (у 20 хворих), лікування яких здійснювалося традиційним способом у поєднанні з методом фото- та аргонлазеркоагуляції.
Порівняльні результати лікування двома методами представлені у табл.3.
Урезультаті лікування за пропонованою методикою у всіх хворих розсмокталися крововиливи і не відзначався їхній прорив у склоподібне тіло. При цьому швидкість розсмоктування крові була більш ніж у два рази швидше, ніж при традиційному методі лікування із застосуванням фото та аргонлазеркоагуляції.
П р і м е р. Хворий П. іст.бол. N 587701, з діагнозом цукровий діабет у тяжкій формі, перебував на стаціонарному лікуванні з 15.09 по 15.10.86 з приводу великого преретинального крововиливу, вираженої проліферативної діабетичної ретинопатії на правому оці. На лівому оці проста виражена діабетична ретинопатія.
При надходженні: гострота зору правого ока 0,17 з кор. + 3,0 Д 0,25; гострота зору лівого ока 0,2 з кор. + 3,0 Д 0,7. У полі зору правого ока парацентральна абсолютна худоба в межах 10-15 про звуження поля зору на 15 про по периферії. Поле зору лівого ока обмежено по периферії на 10 о. Внутрішньоочний тиск обох очей у нормі. На дні правого ока великий преретинальний крововилив розміром 6х5 мм, розташований зовні та знизу від макулярної області.
Після розширення зіниці 3-х кратним закопуванням 4%-ного розчину гомотропіну та епібульбарної анестезії 0,25%-ним розчином дикаїну хворий проведена аргонлазеркоагуляція сітківки по периметру крововиливу на офтальмокоагуляторі "Ліман-2". Діаметр світлової плями від 200 до 500 мкм, потужність 200-300 мВт, експозиція 0,1-0,5 с. Потім на тому ж апараті за допомогою лазера на рубіні проведена коагуляція за площею крововиливу при енергії випромінювання 0,06 Дж при експозиції 10 -3 с. Вогнища, які обмежують крововилив, були світло-сірого кольору, але в поверхні крововиливу виглядали світлими точками.
На 4-й день після коагуляції відзначалася пігментація вогнищ навколокрововилив і сам крововилив почав зменшуватися за площею і товщиною, що визначалося за допомогою прямої офтальмоскопії, а також бінокулярної офтальмоскопії щілинною лампою з контактною лінзою.
На 7-й день на місці лазеркоагуляції визначалися пігментовані хоріоретинальні вогнища, площа та товщина преретинального крововиливу значно зменшилася.
На 15-й день площа крововиливу зменшилася вдвічі. На 20-25-й день після лазертерапії в зоні крововиливу залишився тонкий потік поваленої крові розміром 1,5х1 мм. За цим залишком крововиливу проведено коагуляцію лазером на рубіні з енергією випромінювання 0,08 Дж при експозиції 10 -3 с. На поверхні крововиливу залишилися світлі крапки.
У стаціонарі хворий отримував інсулінтерапію.
При виписці: гострота зору правого ока 0,2 з кор. + 3,0 Д 0,35; лівого ока колишня. На правому оці зменшилася площа парацентральної худоби до 5-6 о. На місці крововиливу залишилися його сліди і ледь помітні (тільки в безбарвному світлі) хоріоретинальні вогнища на місці аплікацій рубінового лазера.
Таким чином, клінічні випробування пропонованого способу показали, що преретинальні крововиливи після аплікацій аргонового лазера і нанесення на поверхню крововиливу аплікацій рубінового лазера розсмоктується швидше, ніж при традиційному методі фотокоагуляції, а також не викликає ускладнень у вигляді вітреоретинальних зрощень або прорив скловидне тіло.
СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ПРЕТИТИНАЛЬНИХ КРОВОВИЛИВ, що полягає в нанесенні лазеркоагуляційних аплікацій за площею крововиливу, який відрізняється тим, що, з метою підвищення ефективності лікування шляхом прискорення розсмоктування крововиливу та профілактики ускладнень, по периметрукрововиливів наносять аплікації аргонового лазера при довжині хвилі 0,48 0,51 мкм потужністю 200 - 380 мВт до отримання коагулятів світло-сірого кольору, а за площею крововиливу аплікації рубінового лазера при довжині хвилі 0,67 0,69 мкм 05 0,08 Дж до отримання сірувато-білого коагулянту зі світлою точкою у центрі.