Спосіб оцінки функціонального стану нижнього сегмента матки у вагітних жінок після кесарева.
Власники патенту UA 2388410:
Винахід відноситься до медицини, а саме до акушерства та гінекології, та призначене для оцінки функціонального стану нижнього сегмента матки (НСМ) у вагітних жінок після кесаревого розтину. Шляхом ультразвукового дослідження в третьому триместрі вагітності визначають товщину міометрію в середній частині НСМ, індекс резистентності в дистальній частині НСМ, індекс резистентності в середній частині НСМ, індекс резистентності в проксимальній частині НСМ, розраховують прогностичний індекс П за формулою та при П 8,20 - несприятливий. Спосіб дозволяє підвищити точність оцінки функціонального стану НСМ у вагітних жінок після кесаревого розтину. 1 таб., 2 іл.
Винахід відноситься до медицини, а саме до акушерства та гінекології, і може бути використане для оцінки функціонального стану нижнього сегмента матки (НРМ) у вагітних жінок після кесаревого розтину.
При вагітності вибір методик з метою оцінки спроможності рубця на матці дуже обмежений. В даний час ультразвукове дослідження є єдиним методом, що дозволяє виконувати це завдання. Більшість робіт, присвячених використанню цієї методики при вагітності, відноситься до другої половини.
Вважається, що оптимальна ультразвукова візуалізація НСМ можлива з закінчення його анатомічного формування, тобто, приблизно, з двадцяти восьми тижнів вагітності.
Основним біометричним показником, що дозволяє оцінити стан НСМ із функціональних позицій, є його товщина.
Відомо дослідження з оцінки функціонального стану НСМ у вагітних жінок після кесаревого розтину,проведене з 10-го по 31-му тижні вагітності, при якому було показано, що якість загоєння операційної рани після кесаревого розтину не впливала на ехографічну картину міометрію при подальшій вагітності та зі збільшенням її терміну спостерігалося закономірне зменшення товщини передньої стінки матки в ділянці її нижнього сегмента [Кузьміна Т.Є. Прогностична цінність ультразвукового дослідження та морфологічна картина стану рубця на матці після операції кесаревого розтину / Кузьміна Т.Є. // Матеріали VI українського форуму «Мати та дитя». – М., 2004. – С.105-106]. Так, в 10-11 тижнів вагітності товщина НСМ у вагітних з рубцем на матці в зоні передбачуваного попереднього розрізу склала 16,0±1,8 мм, в 12-15 тижнів - 13,0±1,3 мм, в 16-19 тижнів - 10,8±1,2 мм, 20-23 тижні - 9,0±1,3 мм, 24-27 тижнів - 7,9±1,6 мм, 28-31 тижня - 6,9 ±1,3 мм. Тільки після 32-го тижня вагітності товщина НСМ при неповноцінному рубці була меншою за таку за наявності повноцінного рубця (5,0±1,1 мм і 5,6±0,8 мм відповідно). Найбільш значні відмінності спостерігалися після 35-го тижня вагітності (36-37 тижнів вагітності - 3,1±0,9 мм і 5,2±0,9 мм).
Відомі дослідження, проведені V.Y.T.Cheung et.al (2004), Р.Rozenberg et.al. (1999), L.Montanari та співавт. (1999), згідно з якими товщина НСМ є основним критерієм для оцінки функціонального стану НСМ у вагітних жінок після кесаревого розтину. Наприклад, згідно з результатами L. Montanari та співавт. (1999), при трансвагінальному скануванні середня товщина нижнього сегмента у вагітних із рубцем на матці з 37 по 40 тижні становила 4,2±2,5 мм. Причому за сприятливого результату пологів вона відповідала 3,82±0,99 мм, а за наявності загрозливого розриву матки - 2,8±1,06 мм [Transvaginal ultrasonic evaluation of thethickness of section of uterine wall in previous cesarean sections / Montanari L., Alfei A., Drovanti A. [et al.] // Minerva Ginecol. – 1999. – Vol.51, N 4. – P.107-112].
Відомо дослідження, за результатами якого критеріями неспроможності НММ є зміна його форми, товщина менше 3 мм, наявність ніші, локальні стоншення на глибині не менше 3 мм на тлі його нормальної товщини, а також підвищена ехоплотність зони колишнього розрізу на матці [Стрижаков A.M. Вагітність після кесаревого розтину: перебіг, ускладнення, наслідки / Стрижаков А.М., Кузьміна Т.Є. // Питання гінекології, акушерства та перинатології. – 2004. – Т.1, №2. – С.40-46].
Однак ультразвукові критерії функціональної повноцінності НСМ у жінок, які перенесли у минулому операцію кесаревого розтину, ще не вироблені.
Недоліком прототипу є відсутність оцінки характеру репаративних процесів, що розвиваються в зоні рубця, що залежать від інтенсивності ангіогенезу і, отже, кровообігу і особливостей будови сполучної тканини.
Завданням винаходу є створення математичної моделі способу оцінки функціонального стану НСМ у вагітних жінок після кесаревого розтину шляхом ультразвукового дослідження, що включає оцінку репаративного ангіогенезу, що розвивається в зоні рубця.
Зазначений технічний результат досягається тим, що в способі оцінки функціонального стану НСМ у вагітних жінок після кесаревого розтину шляхом ультразвукового дослідження, що включає визначення товщини міометрію НСМ, згідно винаходу в третьому триместрі вагітності визначають товщину міометрія в середній частині НСМ, індекс резистентності дистальної частини НСМ, індекс резистентності у середній частині НСМ, індекс резистентності у проксимальній частині НСМ,розраховують прогностичний індекс за формулою:
Т - товщина міометрію в середній частині НММ, мм;
ІР1 – індекс резистентності в дистальній частині НСМ;
ІР2 – індекс резистентності в середній частині НСМ;
ІР3 - індекс резистентності у проксимальній частині НСМ
і при П≤8,20 оцінюють функціональний стан НСМ як сприятливий для природного розродження, а при П&8,20 - як несприятливий.
До цього часу були відсутні відомості про кровообіг у міометрії НСМ під час його анатомічного формування у II-III триместрах вагітності.
Проведене комплексне клініко-морфофункціональне дослідження НСМ у вагітних жінок, які мають рубець на матці після кесаревого розтину, дозволило розробити показники, що характеризують функціональний стан міометрія НСМ, значущі для вибору способу розродження. Ними з'явилися товщина міометрію в середній частині НСМ та якісні допплерометричні характеристики кровотоку в його радіальних артеріях.
Об'єктивно доведено, що у третьому триместрі фізіологічної вагітності НСМ розгортається у напрямку від внутрішнього зіва до дна, що підтверджується зменшенням із збільшенням терміну вагітності товщини міометрію, максимально вираженим у середньому та проксимальному відділах НСМ. При цьому показано, що товщина міометрію проксимальної частини НММ залишається переважною. Доведено, що зі збільшенням терміну вагітності знижується опір кровотоку в радіальних артеріях міометрію НСМ, що свідчить про поліпшення його кровопостачання.
Виявлено, що у вагітних, що мають рубець на матці, порівняно з неоперованою маткою, витончено лише міометрії в середній частині НСМ, що відповідає зоні оперативного втручання. При цьому кровообіг порушено навсім його протягом. Виявлено, що функціональний стан НСМ у вагітних, які мають рубець на матці після кесаревого розтину, визначається характером репаративних процесів, що розвиваються в зоні рубця, що залежать від інтенсивності ангіогенезу, а отже, кровообігу та особливостей будови сполучної тканини. Виявлено, що при переважанні в зоні рубця колагенових волокон спостерігається більш високий опір кровотоку в радіальних артеріях міометрія порівняно з таким, визначеним у сполучній тканині зони рубця з великою кількістю клітин (фібробластів та фіброцитів).
Для вирішення поставленого завдання було обстежено 348 вагітних, з яких 39 (11,2%) складали групу порівняння та 309 (88,8%) – основну групу.
Сутність способу пояснюється на фіг.1, 2.
Фіг.1 - схематичне зображення міометрія НСМ у поздовжньому розрізі у третьому триместрі вагітності, що відповідає ультразвуковому дослідженню; 1 – сечовий міхур; 2 - відстань до верхньої межі НМР; 3 - внутрішній зів; 4 – дистальна частина НСМ; 5 – середня частина НСМ; 6 – проксимальна частина НСМ; 7 – амніотична порожнина;
Фіг.2 - ультразвукове зображення міометрію НСМ; 4 – міометрій дистальної частини НСМ; 5 - міометрій середньої частини НСМ; 6 - міометрій проксимальної частини НСМ.
Візуалізацію області НСМ здійснювали за допомогою ультразвукового діагностичного приладу Voluson – 730 expert. При цьому використовували трансвагінальний мультичастотний датчик RIC 5-9 МГц. Дослідження проводили при середньому наповненні сечового міхура 1. Після отримання зображення НММ міометрію визначали його верхню межу. За верхню межу нижнього сегмента приймали умовну точку, що розташовується на відстані 2, що дорівнює 7 см над областю внутрішнього зіва 3, що є поданим літератури його верхньою анатомічною межею. Після цього область нижнього сегмента ділили на три частини: дистальну 4 (найбільш віддалену від внутрішнього зіва 3), середню 5 і проксимальну 6 (примикає до внутрішнього зіва 3 матки). Вимірювання товщини міометрія НММ здійснювали при поздовжньому скануванні в трьох вище зазначених частинах (фіг.1, 2).
Дослідження кровотоку в радіальних артеріях НСМ проводили за допомогою ультразвукового діагностичного приладу Voluson - 730 expert, оснащеного допплерівським блоком, який дозволяє здійснювати триплексне сканування: ультразвукове зображення в В-режимі, кольорове допплерівське картування кровотоку в досліджуваній судині та односудинної ресуді. Використовували мультичастотний трансвагінальний датчик RIC 5-9 МГц, що працює в імпульсному режимі. Для усунення низькочастотних сигналів, що виробляються рухом стінок судин, застосовували фільтр 60 МГц.
Реєстрацію кривої швидкості кровотоку (КСК) у радіальних артеріях міометрію (у середній третині його товщини) проводили у проксимальній, середній та дистальній частинах НММ.
Аналіз КСК проводили якісним їх аналізом. При цьому визначали величини систоло-діастолічного відношення, індексу резистентності та пульсаційного індексу.
Систоло-діастолічне відношення (СДО) обчислювали як відношення між максимально-систолічною (А) та кінцево-діастолічною (В) швидкостями кровотоку:
Індекс резистентності (ІР) представляє відношення різниці між максимально-систолічною швидкістю (А) та звичайно-діастолічною (В) до максимальної систолічної (А) швидкості кровотоку:
Пульсаційний індекс (ПІ) розраховували як відношення різниці максимально-систолічної (А) та звичайно-діастолічної (В) швидкостей кровотоку до середньоїшвидкості кровотоку (М):
За допомогою аналізу величин СДН, ІР та ПІ проводили порівняльну оцінку опору кровотоку в радіальних артеріях міометрія НСМ.
З метою оцінки морфологічних змін міометрію НСМ у вагітних, які перенесли кесарів розтин, проводили гістологічне дослідження його біоптату, отриманого під час повторного оперативного втручання. Оскільки основними факторами, що визначають величину параметрів опору кровотоку в артеріях міометрія, є кількість та діаметр судин міометрію на периферії від досліджуваної судини, провели порівняльний морфометричний підрахунок кількості артерій мікроциркуляторного русла, їх діаметр та діаметр просвіту у тканинах НЗМ у вагітних основної групи. При гістологічному дослідженні проводили якісну порівняльну оцінку вмісту клітин сполучної тканини (фібробластів, фіброцитів) та колагенових волокон. Морфометричний аналіз судин міометрія нижнього сегмента матки включав підрахунок кількості судин, їх середній діаметр, а також діаметр просвіту. За допомогою аналізу кількості судин, їх діаметра та діаметра просвіту оцінювали інтенсивність репаративного ангіогенезу у міометрії нижнього сегмента матки у вагітних, які перенесли кесарів розтин
Відомо, що основними факторами, що визначають величину параметрів опору кровотоку в радіальних артеріях міометрія, є кількість судин міометрію на периферії від судини, що досліджується, і їх діаметр. Відповідно до даних уявлень у вагітних з рубцем на матці після кесаревого розтину нами проведений аналіз залежності біометричних і функціональних показників стану міометрія НСМ від гістологічних особливостей його тканин (кількості артеріальних судин, їх повного діаметра та діаметру)просвіту, а також переважання у сполучній тканині клітин або колагенових волокон).
На підставі лінійного дискримінантного аналізу даних неінвазивних ультразвукових критеріїв було визначено основні біометричні та функціональні показники, на підставі яких визначається результат репаративного процесу. Найбільш інформативні показники, що характеризують математичну модель способу представлені в табл.