Спосіб оцінки функціонального ступеня тяжкості стенозів коронарних артерій
Власники патенту UA 2557702:
Винахід відноситься до медицини, кардіології та може знайти застосування при лікуванні серцево-судинних захворювань. Пацієнту вводять внутрішньовенно водорозчинну йодовмісну контрастну речовину, виконують комп'ютерну томографію, після чого проводять точковий вимір денситометричних показників до і після перешкоди в кожній контрастованій коронарній артерії (КА). Якщо щільність контрастованого просвіту КА до і після перешкоди хоча б в одній з них відрізняється більш ніж на 80 HU, ступінь ураження вважають гемодинамічно значущим і пацієнту показано хірургічне лікування. Спосіб дозволяє одномоментно та з високою точністю оцінити функціональну значущість стенозу КА за рахунок інтегрованої оцінки за допомогою КТ коронарного кровотоку по всіх КА. 3 ін.
Винахід відноситься до медицини, точніше кардіології, і може знайти застосування при лікуванні серцево-судинних захворювань.
Серцево-судинні захворювання, а саме ішемічна хвороба серця (ІХС) та її ускладнення, є найчастішою причиною смертності та стійкої втрати працездатності населення економічно розвинених країн. На їхню частку припадає найбільше випадків раптової смерті. В останні роки спостерігається тенденція до омолодження цієї патології.
В Україні ІХС зустрічається у 6360 осіб на 100000 жителів, причому 37.4% цих пацієнтів потребують оперативного лікування: ендоваскулярному або реконструктивних операціях на коронарних артеріях.
ІХС є наслідком атеросклерозу коронарних артерій. Третина інфарктів міокарда виникає у результаті оклюзії коронарної артерії. Незважаючи на наявність ризику, у такого хворого може бути відсутня симптоматика. Загальноприйняті кардіологічні тести частовиявляються негативними чи сумнівними. Єдиним надійним методом візуалізації коронарних артерій та кількісної оцінки коронарного стенозу таких пацієнтів до останнього часу вважалася селективна коронарна ангіографія. Однак із цим методом пов'язаний ризик серйозних ускладнень, а велика кількість пацієнтів, яким вона виконується, надалі не потребує ані ангіопластики, ані аортокоронарного шунтування.
У зв'язку з цим останніми роками широкого застосування набули неінвазивні методи діагностики захворювань коронарних артерій, особливо на ранніх стадіях їх розвитку. До таких відносяться метод електронно-променевої томографії [N. Engl. J. Med. 1998, 339: 1964-1971], використання багатошарової спіральної комп'ютерної томографії (МСКТ), якій присвячений цілий ряд робіт [Circulation 2000, 102: 2823-2828, 2001, 103: 2535-2736 2 , 106: 2051-2054, а також Radiology 2001, 221: 683-688 та 2001, 220: 712-717]. Найбільш точним серед методів МСКТ є «Спосіб діагностики стенозів коронарних артерій» за патентом №2246258, що полягає в аналізі зображень, отриманих в діастолічну фазу серцевого циклу, з перенесенням тригера на 5%, а при частоті серцевих скорочень більше 70 уд./хв. введення бета-блокаторів, для аналізу використовують зображення, отримані в інтервалі 45-65% тривалості серцевого циклу, встановлюючи затримку тригера при частоті серцевих скорочень менше 60 уд./хв на 50% тривалості серцевого циклу, при частоті серцевих скорочень 60-65 уд./хв – на 55%. При частоті, що дорівнює 65-70 уд./хв - на 60-65% і при частоті більше 70 уд./хв - на 45%. При виявленні звуження та/або оклюзії у просвіті коронарних артерій діагностують стеноз та рекомендують пацієнтові інвазивну коронарографію.Цей метод не поступається точності інвазивної коронарографії, дозволяє впевнено виключити гемодинамічно значущі стенози і утримуватися від невиправданого спрямування пацієнтів на інвазивну коронарографію. Однак для остаточного рішення про необхідність виконання пацієнту аортокоронарного шунтування обов'язковим є попереднє здійснення інвазивної коронарографії.
Таким чином, всі перераховані вище методи, спрямовані на визначення ступеня кальцинозу та діагностики стенотичних уражень коронарних артерій, а також для оцінки прохідності аутовенозних шунтів і стентів дозволяють лише робити висновок про необхідність виконання інвазивної коронарографії, за результатами якої приймається рішення про подальше хірургічне лікування.
Інвазивна процедура виконується із закладом до гирла коронарної артерії (КА) спеціального катетера за методикою Сельдингера та введенням контрастної речовини під певним тиском. Виконуються знімки та оцінюється ступінь стенозу коронарної артерії. Якщо вона більша за 60%, то хворому показано хірургічне лікування. При цьому є небезпека розвитку інфаркту міокарда, місцевих ускладнень у зоні пункції артерії та ін. Ускладнення при коронарографії зустрічаються у 2.1%. Оцінка правої та лівої артерій проводиться окремо, без об'єктивного обліку компенсації кровообігу за рахунок колатерального русла. Це усталене правило.
У зв'язку з можливістю серйозних ускладнень, особливо у людей похилого віку, при виконанні інвазивної коронарографії останнім часом все більшого значення набуває оцінка фракційного резерву кровотоку (ФРК) [Кардіологія, №8 с. 66-71, 2012]. ФРК дозволяє оцінити й не так анатомічні показники порушення коронарного кровотоку, скільки функціональну значимість їх. Це тежінвазивний метод, який у цей час є «золотим стандартом» для оцінки функціонального ступеня тяжкості стенозів коронарних артерій. Спосіб полягає в тому, що під час діагностичної коронарографії або після встановлення стента під рентгенівським контролем у коронарній артерії встановлюють спеціальний датчик тиску виробництва Voleano (Каліфорнія, США) - як правило, даний метод використовують при прикордонних стенозах (від 40 до 70%) або після встановлення стенту. Після вимірювання тиску перед стенозом датчик заводять за стеноз і викликають повнокровність (гіперемія) міокарда шляхом введення спеціального препарату, наприклад, папаверину. Потім вимірюють тиск за стенозом і розраховують градієнт тиску, за значенням якого вирішується питання подальшої тактики лікування і правильності установки стента.
Нормальне значення ФРК дорівнює 1.0, воно однакове для кожного пацієнта, кожної артерії та кожної ділянки міокарда. Однак абсолютна норма дуже рідко зустрічається у клінічній практиці. У зв'язку з цим встановлено її межі: від 0,75 до 0,80. При значенні ФРК менше 0.75 стеноз, як правило, здатний викликати ішемію міокарда (недостатньо кисню в серцевому м'язі), у той час як при ФРК понад 0.80 стеноз практично ніколи не викликає ішемію і в цьому випадку немає необхідності у проведенні стентування.
І все ж основним недоліком цього є його інвазивність, а також небезпека перекриття коронарного кровотоку при проведенні катетера за перешкоду (стеноз). Немаловажний і економічний ефект, оскільки дослідження здійснюється з використанням дорогої апаратури.
До недоліків способу слід віднести недостатньо високу точність оцінки функціональної значущості ступеня стенозу КА через відсутність облікузначення колатерильного кровообігу.
Технічний результат цього винаходу полягає у підвищенні точності оцінки функціональної значущості стенозу КА за рахунок інтегрованої оцінки за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) коронарного кровотоку за всіма коронарними артеріями шляхом визначення денситометричних показників контрасту в просвіті КА до та після місця її ураження або знаходження стента.
Цей результат досягається тим, що у відомому способі оцінки уражень коронарних артерій після введення пацієнтові водорозчинної йодовмісної контрастної речовини, згідно винаходу, водорозчинну йодовмісну контрастну речовину вводять внутрішньовенно, за допомогою комп'ютерної томографії виконують одночасну візуалізацію всіх коронарних артерій, після перешкоди в кожній контрастованій коронарній артерії, і якщо щільність контрастованого просвіту КА до і після перешкоди хоча б в одній з них відрізняється більш ніж на 80 HU (D менше 0.8), ступінь ураження вважають гемодинамічно значущим, і пацієнту показано хірургічне лікування.
Займаючись протягом ряду років виконанням КГ та КТ-КГ у хворих на ІХС, ми оцінювали потім у них функціональний стан міокарда у зонних ураженнях методом позитронної емісійної томографії (ПЕТ) – стрес-ПЕТ. Зіставлення одержуваних даних показало, що результати КТ-КГ з денситометричною оцінкою контрастованих коронарних артерій повністю відповідали функціональному стану міокарда при стрес-ПЕТ оцінці. Результати проведеного потім хірургічного лікування (стентування або аортокоронарного шунтування) у цих хворих підтвердили висновки наших досліджень, які склали предмет справжньоговинаходи.
Сутність способу полягає в тому, що після встановлення браунюлі в кубітальну вену пацієнту вводять 50-70 мл водорозчинної йодовмісної контрастної речовини і виконують об'ємне або спіральне КТ-сканування області серця. Вимірюють денситометричні показники до і після перешкоди в кожній контрастованій КА, і якщо ці значення розрізняються менш ніж на 80 HU (D більше 0.8), ураження КА вважають гемодинамічно мало значущим, а при відмінності їх більш ніж на 80 HU (D менше 0.8) хоча б в одній з них, стеноз просвіту більше 60%, він гемодинамічно значимий і це є показанням до виконання хірургічного лікування.
Суть методу пояснюється прикладами.
З анамнезу: у пацієнта було ІХС, СК (стенокардія) напруги ІІІ функціонального класу (ф.к.). Вважає себе хворим із 2011 року, коли з'явилися описані явища. Лікувався консервативно, без особливого ефекту. З часом захворювання прогресувало. Обстеження у плановому порядку: ехокардіографія (ЕХОКГ), консультація кардіолога. Результати ЕХОКГ: Фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (EFSimpson) 55%. Трикуспідальна недостатність 1 ступеня. Гіпокінезія передньо-перегородкової області та задньої стінки лівого шлуночка. Розрахунковий тиск у легеневій артерії до 39 мм рт.ст. За результатами обстеження було ухвалено рішення про необхідність виконання КМ.
При вступі до РНЦ РХТ хворому було виконано КТ. За даними цього дослідження виявлено:
передня міжшлуночкова гілка (LAD): дифузні стенози 75-90% у проксимальній та середній третині КА;
права коронарна артерія (RCA): дифузні стенози 75% у проксимальній та середній третині КА.
Щільність контрастної речовини LAD до і після стенозів відрізнялися більш ніж на 110 HU. У зв'язку змножинними та дифузними ураженнями КА показано аортокоронарне шунтування (АКШ).
З анамнезу: у пацієнта відзначалися болі, що давлять за грудиною після значного фізичного навантаження, які були оцінені як СК I-II ф.к.
Вважає себе хворим із 2008 року, коли з'явилися описані болі. Лікувався консервативно. Хворому була виконана ехокардіографія (ЕХОКГ): без особливостей, ФВ 51%, зон гіпо- та акінезії не виявлено, консультація кардіолога. За результатами консультації хворому рекомендовано виконання КГ.
Під час вступу до РНЦ РХТ: Консультація кардіолога. Враховуючи вік пацієнта, незначну вираженість клінічних проявів, пацієнту було виконано КТ.
На дослідженні виявлено дифузні стенози LAD до 50%, RCA до 60%. Різниця в щільності контрастної речовини становила 30 HU і 50 HU відповідно. Результат визнаний гемодинамічно незначним.
Від хірургічного лікування вирішено утриматись. Пацієнт спостерігається понад рік. СК не прогресує, гострий коронарний синдром (ГКС) та гострий інфаркт міокарда (ГІМ) не зафіксовані.
З анамнезу: у пацієнта відзначалися болі, що давлять за грудиною після незначного фізичного навантаження, які були оцінені як СК III ф.к. Захворів улітку 2010 р. Хворий обстежили: консультація кардіолога, ЕХОКГ: Фракція викиду лівого шлуночка (EFSimpson) 48%. Гіпокінезія передньоперегородкової області. Інші показники без особливостей. Хворому було рекомендовано виконання КГ.
На цей час запропонованим способом проведено дослідження 35 пацієнтів - їх 11 пацієнтам було рекомендовано АКШ, 5 пацієнтам - стентування, які виконані успішно у спеціалізованих федеральних центрах р. СПб. 19 пацієнтам не було показано оперативне лікування, спостереження заними становило від 8 до 24 місяців, всі вони живі та здорові, ГІМ, ГКС, СК у них не відзначалися.
Пропонований спосіб порівняно з відомими має низку істотних переваг.
1. Дозволяє оцінити функціональну значущість ураження коронарної артерії шляхом одномоментного дослідження за допомогою КТ усієї коронарної системи та зробити висновок про необхідність адекватного хірургічного лікування.
2. Є неінвазивним способом діагностики, що дозволяє застосовувати його в амбулаторних умовах.
3. Відносна безпека та технологічна простота.
Спосіб розроблений у ФДБУ "український науковий центр радіології та хірургічних технологій" МОЗ України та пройшов клінічну апробацію на цей час у 35 пацієнтів з позитивним результатом.
Спосіб оцінки функціонального ступеня тяжкості стенозів коронарних артерій після введення пацієнту водорозчинної йодовмісної контрастної речовини, після чого проводять точковий вимір денситометричних показників. якщо густина контрастованого просвіту коронарної артерії до і після перешкоди хоча б в одній з них відрізняється більш ніж на 80 HU, ступінь ураження вважають гемодинамічно значущою, і пацієнту показано хірургічне лікування.