Статьи - Фармакотерапія геморою алгоритм вибору препарату
Г.І.Воробйова, Ю.А.Щелигін, Л.А.Благодарний Кафедра колопроктології РМАПО, Державний науковий центр колопроктології МОЗ України (зав. кафедрою та дір. ДНЦК - акад. РАМН, проф. Г.Г. І.Воробйов), Москва
До цього часу фармакотерапії геморою приділяється недостатня увага. В останні роки на фармакологічному ринку з'явилася велика кількість препаратів на лікування геморою. З одного боку, це полегшує вибір методу лікування у кожному конкретному випадку, а з іншого – велика кількість препаратів аналогічної дії ускладнює вибір методу лікування. Тому ми постараємося визначити основні цілі та завдання лікування геморою та намітити шляхи їх вирішення.
Фармакотерапія гострого та хронічного геморою переслідує кілька певних цілей:
1) усунення симптомів гострого геморою;
2) запобігання ускладненням;
3) профілактика загострення при хронічній течії;
4) передопераційна підготовка;
5) післяопераційна реабілітація;
6) підвищення якості життя.
Насамперед - це лікування гострого геморою та запобігання його ускладненням. Без сумніву, важливою метою є зниження числа ускладнень та профілактика загострень, для досягнення якої можливостей ще явно недостатньо. Важливу роль консервативна терапія грає у передопераційній підготовці та успішній післяопераційній реабілітації. Крім того, фармакотерапія покликана підвищувати якість життя пацієнтів.
Досягти зазначених цілей непросто. Лише кілька років тому арсенал препаратів був мінімальним і вибору у лікарів по суті не було. Нині розмаїття системних і топічних засобів породило іншу проблему: яке їх вибрати у кожному даному випадку.
Відповідно до патогенезу зЗа допомогою фармакотерапії необхідно вирішити низку наступних завдань.
1. Усунення больового синдрому.
2. Тромболитична дія на тромбовані вузли.
3. Поліпшення мікроциркуляції у кавернозних утвореннях.
4. Зупинка кровотечі.
5. Зменшення крихкості стін капілярів.
6. Підвищення тонусу кавернозних вен.
7. Поліпшення кровотоку у гемороїдальних вузлах.
Усунення больового синдрому
Больовий синдром, характерний для гострого геморою, знімають за допомогою ненаркотичних анальгетиків-антипіретиків, основою яких є метамізол натрію. Найефективніше впливають больовий синдром нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): кеторолак трометамін, кетопрофен, лорноксикам та інших.
При больовому синдромі, обумовленому анальною тріщиною, ефективні комбіновані спазмоанальгетики (баралгін, веролгал, спазмовепалгін, спазмалгон), а також нітрати, що діють як спазмолітики на внутрішній сфінктер (спреї, пластирі, сублінгвальні та суббукальні таблетки, що містять).
Для усунення запалення застосовують:
- нестероїдні протизапальні засоби: диклофенак, індометацин, кетопрофен, лорноксикам);
- різні мазеві форми, що містять нестероїдні протизапальні засоби, а також гепарин, постеризан і постеризан форте (комбіновані препарати).
Поліпшення кровотоку в гемороїдальних вузлах
Поліпшення кровотоку в гемороїдальних вузлах можливе за допомогою групи бензопіронів, серед яких найбільш популярні рутозид та троксерутин.
Місцевий тромболітичний вплив мають такі препарати, як:
- гепатромбін Г (комбінований препарат – гепарин + преднізолон + полідоканол);
- гінкор-прокто (комбінованийпрепарат);
- нігепан (комбінований препарат – гепарин + бензокаїн);
- прокто-глівенол (комбінований препарат – трибенозид + лідокаїн);
Поліпшення мікроциркуляції в кавернозних утвореннях
З метою усунення мікроциркуляторних розладів та нормалізації гемореології (це відноситься в основному до гострого геморою) використовують добре зарекомендували себе на практиці:
Це завдання вирішують комбіновані препарати:
Зупинка кровотечі
При виділенні крові з гемороїдальних вузлів застосовують системну та місцеву терапію.
З місцевих препаратів відзначимо ефективність спонгостану та колагенових гемостатичних губок:
Як і коли застосовувати системні та топічні засоби?
Це залежить від багатьох факторів, у тому числі від стадії та тяжкості захворювання, ступеня ризику ускладнень. Кожен лікар здійснює вибір препарату, ґрунтуючись на власному досвіді, даних наукової літератури та орієнтуючись на популяризацію того чи іншого лікарського засобу у засобах масової інформації.
Ми вважаємо, що лікування має бути курсовим та комбінованим. В одних пацієнтів це можуть бути короткі курси, в інших – регулярні та триваліші, загальною тривалістю 1,5-2 міс.
Показанням для фармакотерапії є:
- Початкові стадії хронічного геморою;
- лікування пацієнтів після гемороїдектомії.
Фармакотерапія складається із системного та топічного лікування.
Системна терапія вирішує такі завдання:
1. Усунення больового синдрому.
2. Ліквідація запалення.
3. Лікування судинних порушень у гемороїдальних вузлах.
4. Профілактика загострень.
5. Нормалізація консистенції та транзиту кишковоговмісту.
Безумовно, при гострому геморої показане направлене лікування, але слід пам'ятати, що профілактика загострення насамперед полягає у нормалізації діяльності травного тракту, лікуванні запорів, які зустрічаються більш ніж у 75% пацієнтів, які захворіли на геморой. Слід призначати:
- Ферментні препарати (панзинорм, креон, мезим);
- засоби, що впливають на флору тонкої та товстої кишки (бактисубтил, хілак та ін);
- засоби, що впливають на перистальтику тонкої та товстої кишки (домперидон, цизаприд);
- гідрофільні колоїди, або так звані харчові волокна, на тлі регулярного та достатнього споживання рідини.
У наше завдання не входить аналіз медикаментозної терапії синдрому подразненої товстої кишки. Однак регуляція консистенції кишкового вмісту та його транзиту товстою кишкою є неодмінною умовою не тільки для профілактики, але й для успішного лікування будь-яких форм геморою.
Завдання, що вирішуються топічними препаратами:
1. Усунення больового синдрому.
2. Тромболітична дія при тромбозі гемороїдальних вузлів.
3. Ліквідація запалення.
4. Усунення кровотечі.
5. Лікування анального сверблячки.
6. Лікування ран анального каналу після гемороїдектомії.
При виборі місцевого лікування гострого геморою необхідно враховувати превалювання одного з симптомів, таких як тромбоз, наявність та поширеність запального процесу, наявність деструктивного компонента та призначати відповідні місцеві препарати, що найбільше впливають на перелічені ознаки. При кровотечі слід чітко оцінити величину крововтрати, її активність та вираженість постгеморагічної анемії.
Тромбоз гемороїдальних вузлів, 70-80%ускладнений їх запаленням з переходом на навколишні тканини є показанням до застосування комбінованих препаратів, що містять знеболювальні, тромболітичні та протизапальні компоненти. До цієї групи препаратів, що випускаються у вигляді мазей, гелів та супозиторіїв, відносяться:
При явному запаленні топічні антикоагулянти застосовуються у поєднанні з водорозчинними мазями, що мають протизапальну дію:
Кровотеча одна із основних симптомів геморою. Безперервна кровотеча протягом 1 години є ознакою гострого процесу, і для його усунення можна застосовувати свічки, що містять адреналін.
Крім цього, застосовують такі місцеві гемостатичні матеріали, що складаються з фібриногену та тромбіну:
При введенні в анальний канал вони розсмоктуються, утворюючи фібринову плівку, яка блокує ділянки, що кровоточать, гемороїдальних вузлів.
Місцеве лікування поєднують із гемостатичними препаратами, що вводяться парентерально або у вигляді таблетованих препаратів: етамлізилат натрію. У важких ситуаціях, крім гемостатичних препаратів, призначають переливання свіжозамороженої плазми, свіжоцитратної крові, а також ферментативних препаратів (апротинін).
Основою системної фармакотерапії є застосування флеботропних препаратів, що впливають на підвищення тонусу вен, покращення мікроциркуляції в кавернозних тільцях та нормалізацію в них кровотоку.
Це завдання вирішує призначення наступних препаратів:
- препаратів нового покоління: детралекс (діосмін + гесперидин), цикло-три-форте, ендотелон та ін., які можуть застосовуватися як засоби монотерапії гострого та хронічного геморою.
Не можна обминути ще один важливий аспект застосування лікарських засобів - профілактику розвиткугеморою та його загострень. Це найменш вивчений бік фармакотерапії. Питання про необхідність фармакопрофілактики має бути розглянуте у пацієнтів, які входять до групи ризику, насамперед це пацієнти із запорами, ожирінням, малорухомим способом життя, вагітні жінки та люди, які споживають зайві дози алкоголю.
Слід зазначити, що комбінована фармакотерапія, що проводиться при гострій та хронічній фазах захворювання, дає тривалий, позитивний ефект. Проте відновлення запорів, похибки в дієті, збільшення фізичних навантажень можуть призвести до чергового загострення, що вимагатиме повторного, консервативного лікування. Тому при неефективності цього виду лікування, особливо в пізніх стадіях захворювання, слід проводити комбіноване лікування, що включає консервативні та малоінвазивні або консервативні та хірургічні методи. При цьому фармакотерапія є не лише лікуванням, а й гарною передопераційною підготовкою та профілактикою післяопераційних ускладнень.