СТЕНОЗ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ

Кардіохірургія - Surgery.su - 2008

Стеноз мітрального клапана (мітральний стеноз, або звуження лівого атріовентрикулярного отвору)є найчастішим ревматичним пороком серця. Він характеризується зрощенням країв стулок мітрального клапана. Разом з тим можливі рубцеве стягнення країв клапана і клапанного кільця, зміни підклапанних структур, відкладення кальцієвих мас. На 100 000 населення є 50-80 хворих з мітральним стенозом.

Зовнішній вигляд хворих із помірно вираженим стенозом зазвичай не змінено. При наростанні ступеня стенозу та розвитку легеневої гіпертензії на тлі блідої шкіри відзначаються «мітральний» рум'янець, а також ціаноз кінчиків пальців, носа та вушних раковин. При аускультації над верхівкою серця в типових випадках вислуховуються посилення I тону (плескає тон) і тон відкриття мітрального клапана; це поєднання аускультативних ознак створює характерну мелодію мітрального стенозу - «ритм перепела». Діастолічні шуми при мітральному стенозі вислуховуються на обмеженій площі та не проводяться. За наявності високої легеневої гіпертензії та відносної недостатності тристулкового клапана у другому міжребер'ї зліва визначаються посилення та роздвоєння II тону, а над мечоподібним відростком — систолічний шум, що посилюється на висоті вдиху.

Приелектрокардіографічному дослідженнівиявляються ознаки перенапруги передсердь, перевантаження та гіпертрофії правого шлуночка і в деяких випадках дистрофічні зміни в міокарді. Відзначається збільшення зубця Р, розширення та іноді роздвоєння його верхівки. Другою важливою діагностичною ознакою у хворих з мітральним стенозом є навантаження та гіпертрофія правого шлуночка. При цьому відзначається зсув інтервалу S-Т вниз відізоелектричної лінії у II та III відведеннях. Для розпізнавання і особливо для диференціальної діагностики мітрального стенозу велике значення має відхилення електричної осі серця вправо, що свідчить про навантаження правого шлуночка.

Фонокардіографічне обстеженнядозволяє виявити типові ознаки мітрального стенозу - посилення I тону і запізнення його появи на ЕКГ в порівнянні з моментом реєстрації на ЕКГ зубця Q, а також діастолічний шум, що посилюється в період пресистоли при синусовому ритмі.

При рентгенографічному дослідженні спостерігають розширення тіні коренів за рахунок правих відділів і застійний малюнок легень. За лівим контуром серця чітко диференціюються всі чотири дуги. Зазвичай більш істотно вибухає друга дуга, що вказує на легеневу гіпертензію та розширення легеневої артерії. Збільшення третьої дуги, характеризує розширення лівого передсердя та її вушка, згладжує талію серця, зумовлюючи про мітральну конфігурацію. По правому контуру відзначаються зміщення догори кардіовазального кута, розширення правих відділів серця і поява додаткової тіні з допомогою розширення лівого передсердя.

Методехокардіографіїдозволяє з великою достовірністю діагностувати стеноз мітрального клапана, що виражається в односпрямованому діастолічному русі стулок мітрального клапана; виражене зниження швидкості раннього діастолічного закриття передньої мітральної стулки; зниження загальної екскурсії руху мітрального клапана; зменшенні діастолічного розходження мітральних стулок; помірному збільшенні порожнини лівого передсердя.

Катетеризація серцявідіграє допоміжну роль, показана у разі необхідності визначити ступінь супутньої недостатностімітрального клапана або для оцінки ступеня вираженості вад інших клапанів серця. Катетеризація правих відділів серця дає можливість визначити ступінь легеневої гіпертензії, а у поєднанні з катетеризацією лівого шлуночка виміряти діастолічний градієнт на мітральному клапані і за його величиною судити про вираженість стенозу.

Виділяють три ступені кальцинозу мітрального клапана:

I ступінь-кальцій розташовується по вільних краях стулок або в комісурах окремими вузлами;
II ступінь - кальциноз стулок без переходу на фіброзне кільце;
III ступінь-перехід кальцієвих мас на фіброзне кільце та навколишні структури.

Показання та протипоказання до операцій на мітральному клапані ставляться залежно від тяжкості стану хворих та вибору методу корекції пороку. У I функціональному класі хворі не потребують хірургічного лікування, оскільки розвиток компенсаторних механізмів, щадний режим і сезонна профілактика ревматизму дозволяють довго підтримувати кровообіг у стані стійкої компенсації. У II функціональному класі показання до операції відносні. Допустимо здійснення закритої мітральної коміссуротомії або реконструктивних операцій, тобто хірургічних втручань, які гарантують хворим тривале збереження життя без характерних ускладнень, що спостерігаються при протезуванні клапанів серця.

У III і IV функціональних класах показання до хірургічного лікування абсолютні, так як лікарська терапія цієї групи хворих тільки при тривалому стаціонарному лікуванні приносить тимчасове поліпшення кровообігу, в той час як розширення режиму фізичного навантаження після виписки зі стаціонару незабаром призводить до рецидиву порушення кровообігу незважаючи на постійний прийом серцевихглікозидів та діуретиків.

Активність ревматичного процесу є протипоказанням до операції. Єдиним протипоказанням для хірургічного лікування є термінальна, дистрофічна стадія хвороби, коли які далеко зайшли і необоротні зміни в міокарді та інших органах, особливо в печінці, не дозволяють сподіватися на сприятливий результат.

Важливо чітко і чітко вибрати спосіб корекції мітральних вад. Закрита мітральна комісуротомія є ефективним методом лікування мітрального стенозу. Однак вивчення віддалених результатів цієї операції у хворих з різним ступенем кальцинозу та недостатності мітрального клапана показало її малу ефективність, особливо у хворих з кальцинозом або регургітацією II ступеня та більше. Тому в даний час закрита мітральна комісуротомія показана хворим з чистим мітральним стенозом або рестенозом мітрального клапана без грубих змін клапанних структур, а також при супутній мітральній недостатності або кальцинозі І ступеня.

У міру накопичення досвіду, покращення відбору та підготовки хворих операційна летальність стала мінімальною, а кількість хворих з відновленою працездатністю збільшилася. У розвитку ускладнення відіграє роль і такий фактор, як грубі морфологічні зміни клапана - фіброз, кальциноз, підклапані зрощення. Слід, мабуть, визнати, що це ускладнення неоднорідне і може розглядатися в одних випадках як рецидив захворювання і як наслідок неповного поділу комісур-в інших. Ретельний відбір хворих на операцію, адекватна комісуротомія та регулярна профілактика ревматизму знижують ризик розвитку рестенозу.