Стовпняк (патогенез, клініка, діагностика, лікування)
Стовпняк (тетанус) – гостре інфекційне захворювання, обумовлене впливом на організм екзотоксину правцевої палички з переважним ураженням нервової системи, що характеризується тонічними та судомними скороченнями поперечно-смугастих м'язів.
Етіологія: Clostridium tetani – у зовнішньому середовищі існує у вигляді надзвичайно стійких суперечок, які за сприятливих анаеробних умов проростають у вегетативні форми, що продукують екзотоксин (тетаноспазмін) та гемолізін.
Епідеміологія: у звичайних побутових умовах вхідні ворота інфекції – дрібні побутові травми (проколи, садна), в умовах воєнного часу – рани. Хворі небезпеки не становлять.
Патогенез: суперечки правцевої палички, потрапляючи в анаеробні умови через дефекти шкірних покривів, проростають у ве-гетативні форми і виділяють екзотоксин, що складається з трьох фракцій (тетаноспазмін, тетаногемолізин і протеїн, що посилює синтез ацетилхоліну).
Тетаноспазмін гематогенним, лімфогенним та периневральним шляхами поширюється по організму та міцно фіксується в нервовій тканині, вибірково блокує гальмуючу дію вставних нейронів на мотонейрони, порушуючи координацію еферентних рефлекторних дуг. Імпульси, що спонтанно виникають у мотонейронах, безперешкодно проводяться до поперечно-смугастих м'язів, обумовлюючи їх тоничну напругу. Судомні скорочення м'язів провокуються аферентною імпульсацією від тактильних, слухових, нюхових та інших рецепторів. Тривалі скорочення м'язів призводять до розвитку гіпертермії та великих енерговитрат, що сприяють розвитку метаболічного ацидозу. Ацидоз посилюється дихальною недостатністю, що викликається зменшенням хвилинного обсягу вентиляції легень за рахунок тонічної напруги діафрагмальних та міжреберних м'язів.
Блокада нейронів ретикулярної формації стовбура мозку сприяє гальмування парасимпатичної нервової системи і може також призводити до ураження дихального та судинно-рухового центрів, з можливою зупинкою дихання та серцевої діяльності.
Клініка: інкубаційний період в середньому 1-2 тижні (від 1 до 21 доби), чим він коротший, тим важче протікає захворювання. Починається гостро. Перший симптом - тонічне напруження (тризм) жувальних м'язів із утрудненням відкривання рота (на початку хвороби його можна виявити шляхом лупцювання по шпателю, що спирається на зуби нижньої щелепи, що провокує скорочення жувального м'яза). Потім з'являються інші ознаки правця: «сардонічна посмішка» внаслідок спазму мімічної мускулатури та дисфагія внаслідок скорочення м'язів глотки.
Поразка мускулатури йде за низхідним типом. Т.к. скелетні м'язи-розгиначі фізіологічно сильніші за м'язи-згиначі, переважають екстензорні прояви: ригідність потиличних м'язів, закидання голови назад, перерозгинання хребта (опистотонус), випрямлення кінцівок. Тонічне напруження захоплює міжреберні м'язи та діафрагму, що призводить до зменшення хвилинного об'єму дихання та гіпоксії.
Особливості ураження м'язової системи: постійний (без розслаблення) гіпертонус м'язів, залучення до процесу лише великих м'язів кінцівок, виражені м'язові болі. У розпалі хвороби на цьому тлі під впливом будь-яких тактильних, слухових та зорових подразників (навіть незначних за силою) виникають загальні тетанічні судоми тривалістю від кількох секунд до хв. Судоми супроводжуються гіпертермією, пітливістю, гіперсалівацією, тахікардією та поглибленням гіпоксії. Відзначаються утруднення сечовипускання та дефекації внаслідок спазму м'язів про-межності. Свідомість залишається зрозумілою протягом усього захворювання.
За ступенем поширеності виділяють генералізований правець з описаними вище клінічними проявами та місцевий правець у двох клінічних формах: локальне ураження в ділянці рани (місцевий гіпертонус і локальні судоми) та бульбарний правець з ураженням центрів довгастого мозку з вибірковим ураженням м'язів обличчя, шиї, горлянки та гортані , судинно-рухового та дихального центрів. Місцевий правець зустрічається рідко і, як правило, без лікування переходить у генералізовану форму.
За ступенем тяжкості розрізняють:
а) легку форму - зустрічається нечасто і переважно в осіб, які мають частковий імунітет. Класична тріада симптомів виражена слабо. Приступи судом або відсутні зовсім, або виникають із частотою кілька разів протягом доби. Гарячка на субфебрильному рівні, тахікардія виявляється рідко.
Тривалість хвороби – до 2 тижнів.
б) середньотяжку форму - характеризується розвитком ураження м'язів з типовою симптоматикою, тахікардією та підйомом температури тіла до високих цифр. Частота судом вбирається у 1-2 десь у годину, які тривалість трохи більше 15-30 з. Ускладнення не виникають, а тривалість гострого періоду хвороби – до 3 тижнів.
в) важка форма - реєструється, коли симптоматика захворювання різко виражена, лихоманка постійна і висока, напади судом часті (через кожні 5-30 хв) та тривалі (до 1-3 хв) з вираженою гіпоксією, ураженням судинного центру (тахіаритмії, нестійке) тиск), приєднання пневмонії. Період тяжкого стану триває не менше 3 тижнів.
Летальний кінець може наступити на висоті судом від асфіксії внаслідок спазму м'язів гортані в поєднанні з уміннямлегеневої вентиляції через напруження міжреберних м'язів та діафрагми. Найчастіше причиною смерті є безпосереднє ураження стовбура мозку із зупинкою дихання чи серцевої діяльності.
При сприятливому перебігу правця напади судом стають дедалі рідкісними і до 3-4 тижнів хвороби припиняються зовсім, проте тонічне напруження м'язів зберігається ще близько тижня після зникнення судом. Регресія інших симптомів хвороби відбувається поступово. У період пізньої реконвалесценції є ознаки інфекційно-токсичного міокардиту (тахікардія, глухість серцевих тонів, помірне розширення меж серця) та астеновегетативного синдрому, що зберігаються протягом 1-3 міс. За відсутності ускладнень настає повне одужання.
Ускладнення: пневмонія через гіповентиляцію та виявлення дренажу бронхів, тривалого постільного режиму; гнійна інфекція до сепсису; переломи тіл хребців, відрив м'язів від місць прикріплення, розрив м'язів передньої черевної стінки та кінцівок при сильних спазмах м'язів.
Діагноз: епіданамнез (інфіковані рани, глибокі опіки та відмороження, оперативні втручання, травми з порушенням цілісності шкірних покривів, отримані в терміни, що відповідають інкубаційному періоду), виявлення симптомів продромального періоду хвороби (м'язів, що тягнуть біль, при легкій перкусії), симптомів розгорнутої клініки (класична тріада - тризм, «сардонічна усмішка» і дисфагія, а також тонічна напруга великих скелетних м'язів, періодичні судоми, опистотонус, інтенсивні м'язові болі, лихоманка, відсутність пітливості, ясне з боку паренхіматозних органів), мікроскопія мазків-відбитків,гістологічне дослідження тканин, що січуться при хірургічній обробці ран, посіви ранового відокремлюваного на живильні середовища в анаеробних умовах.
1. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.
2. Охоронний режим: пацієнтів розмішають в окремих палатах із максимальною ізоляцією від зовнішніх подразників; при застосуванні міорелаксантів необхідне використання протипролежневих матраців та проведення регулярного масажу грудної клітки для зменшення ймовірності розвитку пневмоній.
3. Дієта висококалорійна (№11 або зондова з додаванням енпітів) для компенсації великих енерговитрат при судомах. Іноді потрібне неповне або повне парентеральне харчування.
4. Етіотропна терапія: на фіксований у тканинах токсин не вдається впливати жодними засобами, для зв'язування циркулюючого токсину одноразово внутрішньом'язово вводять 50-100 тис. ОД протиправцевої сироватки або 900 од протиправцевого імуноглобу. Показано повторну хірургічну обробку або ревізію ран, що вже загоїлися, з метою видалення сторонніх тіл, некротизованих тканин і запобігання потраплянню токсину в кров.
5. Антибіотики - призначаються хворим на важкі форми для профілактики та лікування пневмоній та сепсису (напівсинтетичні пеніциліни - ампіокс 4 г/добу, карбеніцилін 4 г/добу, цефалоспорини II та III поколінь - цефотаксим-клафоран, цефтриаксон-2 4 г/добу, цефуроксим 3 г/добу, фторхіноли - ципрофлоксацин 0,4 г/добу)
6. Протисудомна терапія (аміназин, дроперидол, седуксен), корекція гіпоксії та порушень гомеостазу. Судоми при важких формах правця знімаються міорелаксантами з обов'язковим переведенням хворих на ШВЛ (тубокурарин, аллоферин).