Страховий захист населення
Порядок відшкодування витрат, пов'язаних з наданням медичної допомоги громадянам, які постраждали при надзвичайних ситуаціях внаслідок протиправних дій юридичних та фі-ських осіб, встановлюється суб'єктами України в межах їх компетенції з урахуванням особливостей системи обов'язкового медичного страхування громадян, що діє на їх території.
Рішення про пред'явлення позову та визначення його розмірів реалізуються виконавчою дирекцією територіального фонду обов'язкового медичного страхування (ОМС) або медичною страховою організацією на базі подання, зробленого експертною комісією або безпосередньо керівником закладу охорони здоров'я, де було надано медичну допомогу постраждалим громадянам.
Для прийняття рішення про пред'явлення регресного позову можуть бути використані офіційні документи, що встановлюють у відповідність до законів України матеріальну відповідальність юридичних та фізичних осіб щодо відшкодування шкоди, заподіяної здоров'ю громадян, у тому числі:
‣‣‣ набули чинності постанови судів;
‣‣‣ постанови за фактами адміністративних правопорушень, винесені правоохоронними органами, а також органами, які здійснюють державний нагляд за дотриманням законодавства у галузі охорони здоров'я, праці, навколишнього середовища тощо;
‣‣‣ постанови щодо застосування адміністративних санкцій за порушення правових актів у галузі охорони здоров'я, прийнятих органами державної влади суб'єктів України або органів місцевого самоврядування в межах їхньої компетенції;
‣‣‣ інші передбачені Цивільним Кодексом України підстави для встановлення матеріальної відповідальності юридичних та фізичних осіб за шкоду, заподіяну здоров'ю громадян.
В якостідодаткових матеріалів, що підлягають розгляду при прийнятті рішення про пред'явлення регресного позову, використовуються:
‣‣‣ акт розслідування та екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове та гостре професійне отруєння (Ф.О58/У);
‣‣‣ акт про нещасний випадок - ф. Н-1 (Н-1 ПС);
‣‣‣ документи розслідування дорожньо-транспортної пригоди;
‣‣‣ висновок наукової організації (що має відповідну ліцензію або сертифікат) щодо встановлення зв'язку захворювань та інших порушень здоров'я з впливом на організм шкідливих та небезпечних факторів навколишнього середовища.
У складних діагностичних чи спірних випадків справа розглядається в експертній комісії, яка утворюється при територіальному фонді ЗМС, або в суді.
При визначенні розмірів ризику розглядаються виписки з медичної документації, що підтверджують обсяг та якість фактично наданої медичної допомоги постраждалим, у тому числі:
‣‣‣ амбулаторна карта (ф. 025у);
‣‣‣ медична карта амбулаторного хворого (форма ООЗ/у);
‣‣‣ висновок консультативно-експертної комісії лікувально-профілактичної установи;
‣‣‣ висновок експертної комісії, утвореної при територіальному фонді ЗМС.
При визначенні розмірів позову можуть також розглядатися клопотання та пояснення фізичних та юридичних осіб, визнаних у встановленому законом порядку винними у заподіянні шкоди здоров'ю громадян.
Розмір позову, що пред'являється, не може перевищувати суму фактично оплаченої медичної допомоги. Позови не пред'являються, якщо обсяг та якість оплаченої медичної допомоги постраждалим громадянам не відповідають вимогам медико-економічних стандартів, що лежать у базі договору, укладеного міжсуб'єктами ЗМС.
У випадках, коли шкода здоров'ю громадян заподіяна і внаслідок необґрунтованих медичних втручань або бездіяльності медперсоналу, зараження внутрішньолікарняною інфекцією та іншою.
гих порушень договірних зобов'язань у системі ЗМС, страхова організація має право не здійснювати оплату за весь обсяг наданої медичної допомоги, незалежно від причини звернення пацієнта до медичного закладу. Винному медичному закладу має бути пред'явлено і регресний позов, якщо для усунення наслідків необґрунтованих медичних втручань здійснювалася оплата медичної допомоги, наданої в інших установах.
Юридичні та фізичні особи, винні у заподіянні шкоди здоров'ю громадян, можуть відшкодовувати витрати на надання медичної допомоги постраждалим і без пред'явлення позовів, на підставі рахунків лікувально-профілактичних установ та медичних страхових організацій.
Особи, які спільно завдали шкоди здоров'ю громадян, несуть солідарну відповідальність щодо відшкодування витрат, пов'язаних з наданням медичної допомоги постраждалим.
Відшкодування витрат на надання медичної допомоги не позбавляє юридичних та фізичних осіб, винних у заподіянні шкоди здоров'ю громадян, від інших видів відповідальності, передбаченої законами України. Витрати, пов'язані з наданням медичної допомоги громадянам, які постраждали внаслідок правомірних дій посадових осіб, підлягають відшкодуванню у випадках, передбачених законодавством України.
У разі виникнення розбіжностей між фондом ЗМС та юридичною або фізичною особою, винною у заподіянні шкоди здоров'ю громадян, матеріали передаються експертній комісії.
Експертна комісія з відшкодування витрат, пов'язаних із наданням медичної допомогигромадянам, які постраждали внаслідок протиправних дій юридичних та фізичних осіб (далі комісія), є спеціалізованим експертним органом при територіальному фонді обов'язкового медичного страхування громадян.
Комісія утворюється з метою забезпечення єдиних експертних підходів до встановлення розмірів підлягаючих пред'явленню регресних позовів юридичним та фізичним особам, винним у заподіянні шкоди здоров'ю громадян.
Персональний склад комісії затверджується спільним наказом територіального фонду та органів охорони здоров'я.
Комісія керується у своїй діяльності Конституцією та Законами України, указами Президента постановами Уряду України, постановами органів державної влади суб'єктів України, наказами федерального фонду ЗМС.
Комісія в межах своєї компетенції приймає рішення з питань визначення розмірів витрат, що підлягають відшкодуванню в установленому законодавством порядку фізичними особами, а також підприємствами, установами та організаціями будь-яких форм власності, у разі якщо внаслідок бездіяльності чи протиправних дій посадових осіб та інших працівників цих осіб підприємств (при виконанні ними службових, посадових та трудових обов'язків) відбулося виникнення, поширення або обтяження результатів загальних, інфекційних захворювань, отруєнь, травм та інших порушень здоров'я громадян.
У складних діагностичних та конфліктних випадках комісія з подання судових чи державних органів, а також у порядку оскарження дій медичних працівників розглядає медичну документацію та приймає експертне рішення щодо визначення відповідності обсягу та якості фактично наданої медичної допомоги постраждалим громадянам.умов договору ЗМС.
З питань, що входять до її компетенції, комісія має право запрошувати на засідання законних представників суб'єктів ОМС, адвокатів, перекладачів, здійснювати перевірку діяльності лікувально-профілактичних установ та медичних страхових організацій, заслуховувати звіти їх керівників, запитувати необхідні відомості у підприємств та установ, а також у державних органах.
Рішення комісії є підставою для подання медичними страховими організаціями (або безпосередньо лікувально-профілактичними установами) позовів щодо відшкодування витрат, пов'язаних із наданням медичної допомоги постраждалим громадянам.
При розгляді справ про розміри витрат, що підлягають відшкодуванню, ведеться протокол засідання. У протоколі зазначаються:
‣‣‣ дата та місце засідання;
‣‣‣ відомості про явку осіб, які беруть участь у справі;
‣‣‣ документи, що визначають правовідносини сторін;
‣‣‣ клопотання, пояснення та документи, що встановлюють ступінь матеріальної відповідальності фізичних або юридичних осіб у заподіянні шкоди здоров'ю громадян;
‣‣‣ медичні документи, що підтверджують обсяг та якість наданої медичної допомоги;
‣‣‣ відомості про оголошення прийнятого рішення та роз'яснення щодо строку та строків його оскарження;
Протокол засідання підписується головуючим та секретарем.
У випадках неявки представників якоїсь із сторін, коли є дані про своєчасне повідомлення, і якщо від них не надходило клопотання про відкладення розгляду справи в експертній комісії, справа повинна бути розглянута у відсутності цих представників.
Рішення приймаються простою більшістю голосів членів комісії, які були присутні на засіданні, у формівідкритого голосування. Рішення є правомочними за участю у засіданні не менше двох третин складу комісії.
Рішення комісії бувають оскаржені у вищому фонді ЗМС чи Державному арбітражному суді у терміни, встановлені чинним законодавством.
Особливістю медичного страхування є орієнтація забезпечення страхового захисту у зонах надзвичайних ситуацій, військових конфліктів, епідемій. Страхові фонди та компанії, також як надзвичайна страхова компанія, зобов'язані вирішувати завдання, пов'язані з розвитком страхування екологічних ризиків з відповідальністю підприємства підвищеної небезпеки за можливу шкоду навколишньому середовищу та населенню.
Економічна значимість інфекційних хвороб характеризується економічним збитком від усієї сукупності хворих у конкретних умовах місця та часу.
Розроблена І. Л. Шаханиной (1982 р.) методика оцінки економічної значимості дозволяє розраховувати такі економічні показники при інфекційних хворобах:
‣‣‣ середні збитки, завдані одним випадком захворювання,
‣‣‣ витрати на проведення окремих медичних заходів та їх комплексу (госпіталізація, транспортування хворих до стаціонару, амбулаторно-поліклінічна допомога, епідеміологі-