Субперіостальна імплантація як альтернатива невдалої ендоосальної
Проблема вибору виду зубної імплантації залишається на часі [1—3]. Тактика напряму виконання переважно ендоосального типу імплантації має науково-практичне обґрунтування [4-6].
Якщо виникла невдача, а пацієнт налаштований протезування незнімним зубним протезом, у разі чекають регенерації кістки і знову проводять эндооссальную імплантацію. Такий алгоритм є загальноприйнятим [1, 3, 4].
Субперіостальна конструкція для зубної імплантації має всі права на застосування. Наводимо клінічне спостереження щодо такого вирішення проблеми.
До нас звернулася пацієнтка М., 57 років, зі скаргами на больові відчуття та запалення на верхній щелепі зліва.
Під час бесіди було зібрано анамнез її стану. До цього пацієнтка зверталася за допомогою до стоматологічної клініки з метою заміни металокерамічного мостоподібного протезу з опорою на ікло та моляр верхньої щелепи зліва. Їй було запропоновано проведення естетичного протезування з інсталяцією ендоосальних імплантатів в області відсутніх зубів з подальшим протезуванням металокерамічних коронок без перевантаження опорних зубів.
Пацієнтці були встановлені 2 гвинтові імплантати в області відсутніх 24 і 26 зубів. Внутрішньокісткові частини були інстальовані близько двох місяців тому. Протягом усього цього часу пацієнтку постійно турбували ниючі болі «в глибині» та наявність грануляцій у зоні розташування імплантатів.
З діагностичною метою було проведено рентгенологічне дослідження області імплантації.
На рентгенологічному знімку було визначено затемнення по всьому периметру 24 імплантату, що свідчило про його повнудезінтеграції; 26 імплантат мав контакт із кістковим ложем лише своїм дистальним рубом.
При огляді ротової порожнини слизова оболонка в області 24 імплантату мала яскраві ознаки запалення. Візуально у грануляціях визначалася заглушка імплантату. Сам імплантат рухливий у всіх площинах. Зондування атравматичним пародонтальним зондом визначило епітеліальні кишені без можливості визначення їхнього дна.
У проекції над 26 імплантатом слизова оболонка без видимих змін.
На підставі даних клінічного та рентгенологічного обстеження було прийнято рішення про негайне видалення 24 імплантату як дезінтегрованого та підтримуючого картину запалення з ризиком розвитку тяжчих запальних ускладнень. Він був витягнутий безпосередньо у день звернення разом із кістковими секвестрами (рис. 1).
Мал. 1. Вилучений 24 імплантат та секвестри кісткової тканини.
Через стабільність 26 імплантату та відсутність патологічних проявів навколо нього було вирішено залишити його в ложі до складання остаточного плану лікування.
Ускладнення, що розвинулося, слід інтерпретувати як процес відторгнення, що паралельно супроводжується запальним процесом, аналогічним за своїми проявами периимплантиту. Однією з причин може бути порушення техніки оперативного втручання (перегрів кісткової тканини при формуванні ложа імплантату, погана профілактика післяопераційних гематом). А також травматичне втручання, внаслідок якого виникає місцеве порушення мікроциркуляції та місцевої ланки імунітету.
При двоетапній методиці імплантації провісниками периимплантита можуть бути набряк і рухливість слизової оболонки протягом тижня і більше після операції над внутрішньокістковим імплантатом. Може утворитися свищ абогрануляції на слизовій оболонці, що покриває імплантат.
Відторгнення імплантату відбувається при розвитку гострого осередкового остеомієліту в навколишній імплантат кісткової тканини та суміжних областях. Цей процес може відбуватися двома шляхами з різними клінікою та наслідками.
- Утворення грануляційної тканини між кісткою та ІТ в результаті термічного опіку кістки при препаруванні ложа або зрив репаративної регенерації внаслідок різних причин.
- Освіта секвестру кістки з імплантатом усередині. Причини: перегрівання кістки при формуванні ложа, остеопороз (остеосклероз) кістки з поганим кровопостачанням (часто в області премолярів нижньої щелепи при вузьких альвеолярних гребенях).
Клінічними проявами процесу, що розвивається, є скарги через 2-3 дні на постійний ниючий біль в області встановленого імплантату з вираженим набряком і гіперемією слизової оболонки в області імплантату. Призначене протизапальне лікування є неефективним, біль посилюється.
Через 2-3 тижні імплантат стає рухливим, хоча рентгенологічно ознак резорбції та деструкції кісткової тканини не визначається. Показано видалення імплантату, який часто видаляється разом із секвестром, щадна ревізія дефекту з наступною тампонадою йодоформною турундою або дренуванням ложа та курсом комплексної протизапальної терапії.
Цей варіант ускладнень буває рідко, зазвичай при встановленні імплантатів у вузькі альвеолярні гребені з 1-м типом архітектоніки кістки. В результаті утворюється дефект кістки АТ і провести реімплантацію в цьому випадку неможливо.
У цьому випадку стан пацієнтки погіршувався відповідно до вищевикладеного.
Після вщухання клінічної картини, яка була на момент звернення, проведенодетальний клінічний аналіз оклюзії пацієнтки
Видимо слизові покриви без патологічних змін. СНЩС з обох сторін у межах вікової норми. Прикус ортогнатичний, висота його знижена відповідно до віку. Верхній зубний ряд – двосторонні включені дефекти. Зубна формула - 17ХХ14, 13, 12, 11, 21, 22, 23ХХХ27. Праворуч є металокерамічний протез з опорою на 17 і 14. Визначалися часткове розцементування, незадовільна естетика та функціональність конструкції. Зліва – ситуація описана вище.
Внаслідок ускладнення ендооссальної імплантації неможливо судити про форму альвеолярного відростка зліва. Однак, проаналізувавши АТ праворуч (після уточнення анамнезу з'ясовано, що зуби з обох боків були втрачені приблизно в один тимчасовий період), дійшли висновку, що з обох сторін АТ мав ножоподібну форму та інсталяція внутрішньокісткових імплантатів була суттєва спочатку.
Розмірні параметри дефекту кісткової тканини альвеолярного відростка в області відсутніх 24, 25, 26 внаслідок дезінтеграції 24 імплантату і локального остеомієліту, що тривало протікав, унеможливили проведення операції реімплантації з використанням внутрішньокісткових імплантатів без попередньої кісткової пластик.
З цієї причини перевагу віддали проведенню субперіостальної імплантації з використанням 23, 27 як додаткових опор для ортопедичної конструкції, оскільки раніше ці зуби вже були відпрепаровані під коронки.
Залишений раніше 26 імплантат було вирішено видалити на 1-му етапі СІ. На місці розташування імплантатів вирішено сформувати кісткові пази для перекидних стрічок каркасу (рис. 2, 3).
Мал. 2. Вид кісткового ложа з вестибулярної сторони.
Мал. 3. Те саме. Піднебінна поверхня.
Таким чином, новою метою стоматологічного лікування стала нормалізація висоти прикусу з максимально можливим розвантаженням опорних зубів без нераціонального збільшення кількості опорних зубів пацієнта за рахунок використання ЗІ ліворуч із застосуванням естетичних незнімних конструкцій. Зважаючи на наявну стирання зубів і ускладнення внутрішньокісткової імплантації прийнято рішення про проведення протезування з використанням незнімних металокерамічних мостоподібних протезів з опорою: праворуч на 17 і 14, зліва на 23 і 27 зуби і опорні ортопедичні головки СІ в області 24, .
Операція субперіостальної імплантації проводилася традиційною технікою з тією відмінністю, що формувалися пази під опорні головки в межах кістки тіла щелепи. Необхідно відзначити, що операція не була спланована найближчим часом після отримання причинного імплантату не тільки через необхідність зняття картини запалення, але і для регенерації м'яких тканин з метою профілактики їх дефіциту на стадії накладання як тимчасових, так і постійних швів.
«Сотоподібний» каркас СІ був відмодельований відповідно до клінічної ситуації, що склалася, опорні ортопедичні головки виконані паралельно поздовжнім осям 23 і 27 опорних зубів (рис. 4—6).
Мал. 4. Вид припасованого імплантату. Піднебінна поверхня.
Мал. 5. Те саме. Щічна поверхня.
Мал. 6. Вид з оклюзійної поверхні.
Після зняття швів та репарації слизової оболонки в області встановленого СІ чітко візуалізовано дефект альвеолярного відростка. Слизова оболонка має здоровий вигляд, опорні ортопедичні головки проходять в одній площині з опорними зубами (рис. 7, 8).
Мал. 7. Опорні головки після загоєння операційної рани.
Мал. 8. Оклюзійні взаємини кукс опорних зубів, головок СІ та нижнього зубного ряду.
Надалі дефекти зубних рядів були заміщені металлокерамическими протезами (рис. 9-16).
Мал. 9. Моделі у артикуляторі. Опори паралельні одна одній.
Мал. 10. Те саме. Вид справа.
Мал. 11. Робоча модель з оклюзійної поверхні.
Мал. 12. Встановлений протез зліва. Дистальна коронка лита через дефіцит місця. Піднебінна поверхня.
Мал. 13. Те саме. Вестибулярна поверхня.
Мал. 14. Оклюзійний контакт протезу, встановлений на імплантат.
Мал. 15. Те саме. Праворуч.
Мал. 16. Загальний вид оклюзії після реабілітації.
Таким чином, ускладнення ендоосальної імплантації, що призводять до кісткової секвестрації і, як наслідок, дефіциту кісткової тканини та відмови пацієнта від проведення остеопластичних маніпуляцій, є оптимальною передумовою для використання субперіостального імплантату як опори для імпластрукції. Наш досвід показує ефективність цього алгоритму надання стоматологічної допомоги.