Сучасні підходи до лікування вугрової хвороби
Інформація для фахівців
- Pharmacare -
- Публікації -
- Дерматовенерологія -
- Сучасні підходи до лікування вугрової хвороби
Інформація призначена для фахівців охорони здоров'я та не може бути використана іншими особами, у тому числі для заміни консультації з лікарем та для ухвалення рішення щодо застосування даних препаратів!
Акне або вугрі (УБ) є однією з найбільш актуальних проблем сучасної дерматології. Підвищений інтерес до даної патології шкіри пояснюється, на думку Cunlife, відомого вченого, який багато років плідно працює з проблеми УБ, тим, «що в усьому світі пацієнтів з акне не просто побільшало, а збільшилася кількість важковиліковних форм».
На його думку, це може бути обумовлено погіршенням екологічної обстановки на Землі, що веде до наростання генетичних порушень у популяції, а також наростання резистентності до лікарських препаратів, насамперед до антибіотиків (3).
Акне - генетично обумовлене тривало протікає поліморфне багатофакторне захворювання шкіри, сальних залоз і волосяних фолікулів. Акне є одним із найпоширеніших захворювань шкіри в осіб молодого віку, зустрічається у 85% юнаків та дівчат віком від 12 до 24 років, причому у 10% зберігається до вікового періоду 25 – 45 років. У більшості жінок до 25 років відбувається мимовільний зворотний розвиток акне. Лише у 11% вугрові висипання зустрічаються у віці 25 - 35 років і у 5% - у віці 40 років і старше. Останнім часом намітилася тенденція до збільшення кількості жінок, у яких дебют вугрових висипань припадає на вік 25 років та старше.
Складний вплив генетичних факторів залишається предметом вивчення, проте важливу, якщоне основну, роль грає генетично детермінований тип секреції сальних залоз під час статевого дозрівання.
За даними К.Н.Суворової та співавт. (1), різна експресивність та алельні варіації генів, що детермінують розвиток сальних залоз, їх функціональна здатність та активність ферментів можуть відігравати велику роль у розвитку УБ і значною мірою визначають тяжкість клінічних проявів. Є повідомлення про наявність ядерного R-фактора, що визначає генетичну схильність. Цими фактами, можливо можна пояснити розвиток в одних людей легень, а в інших - важких форм УБ. Наявність в анамнезі акне обох батьків створює 50% ймовірність розвитку тяжкої форми цього захворювання в підлітка (1).
Відомо, що шкіра людини, насамперед її придатки (волосяні фолікули, сальні та потові залози), мають стероїдочутливі рецептори, які сприймають гормонорегулюючі впливи на розвиток та секреторну активність цих структур. У період статевого дозрівання ці взаємодії починають активно проявляти себе. Основними шкірними мішенями для статевих стероїдів є епідерміс, волосяні фолікули, сальні залози, меланоцити та фібробласти.
Німецький вчений С. Шмітц назвав шкіру найбільшою ендокринною залозою в організмі людини. Шкіра бере активну участь у метаболізмі стероїдних статевих гормонів, зокрема в екстрагландулярному утворенні андрогенів із стероїдів-попередників, будучи одночасно основною тканиною-мішенню для андрогенів.
Шкіра є периферичною ланкою метаболізму чоловічих статевих гормонів, їхня дія здійснюється через специфічні андрогенні рецептори, які виявляються в різних андрогензалежних структурах шкіри. Стимуляція андрогенних рецепторів підвищує мітотичнуактивність та диференціювання клітин епідермісу, збільшує синтез міжклітинних ліпідів, стимулює ріст волосся та секрецію шкірного сала (3).
Важливим аспектом є участь у розвитку запалення Propionibacterium acnes: вони синтезують різні хемоаттрактанти, що притягають лейкоцити в осередок запалення, ліпази та цілий ряд ферментів, що призводять до пошкодження стінки фолікула; продукують вазоактивні аміни, подібні до гістаміну, які посилюють запалення.
Загальновизнаної класифікації УБ досі не розроблено. Існує велика кількість класифікацій, які ґрунтуються або на клінічних проявах захворювання, або на оцінці його ступеня тяжкості.
Найбільш зручна і часто використовується в дерматологічній практицікласифікація запропонована Американською академією дерматології. Відповідно до цієї класифікації розрізняють такі ступені тяжкості УБ:
– 1-й ступінь – характеризується наявністю комедонів (закритих та відкритих) та до 10 папул;
- 2-й ступінь - комедони, папули, до 10 пустул;
– 3-й ступінь – комедони, папуло-пустульозний висип, до 3 вузлів;
– 4-й ступінь – виражена запальна реакція у глибоких шарах дерми з формуванням множинних болючих вузлів та кіст.
Серед клінічних проявів УБ найпоширенішою є папуло-пустульозна форма – 70–80% випадків. Комедональна форма та найважчі прояви акне – конглобатні вугри – зустрічаються у 10-15% хворих.
Існує кілька підходів до лікування УБ. Тактика лікування залежить від ступеня вираженості та поширеності клінічних симптомів. Крім того, необхідно враховувати вік, стать, наявність супутньої патології. План лікування будується на оцінці тяжкості клінічного перебігу.
ПриЛегкі форми УБ буває досить зовнішньої терапії. УБ середньої тяжкості та важка вимагають поєднання системної та зовнішньої терапії (2,5).
Сучаснасистемна терапія УБ включає антибіотики, ретиноїди, антиандрогенозамісну терапію та глюкокортикостероїдні препарати. Досить тривалі курси цих препаратів мають протизапальну дію, нормалізують кератинізацію у фолікулах, впливають на склад шкірного сала.
У деякі схеми лікування фульмінантних вугрів введено саліцилат, глюкокортикостероїди, дапсон.
Системні препарати пацієнтам з акне, як зазначено вище, призначаються при середньотяжкому та тяжкому перебігу захворювання. З великого переліку антибактеріальних засобів лише деякі можуть бути рекомендовані для лікування акне. Враховуючи той факт, що при УБ антибіотики призначають досить тривалий час, вони мають низьку токсичність.
Пеніцилін при УБ виявився неефективним, а сульфаніламіди важко переносилися хворими. Антибактеріальні препарати, що мають протизапальні властивості, такі як тетрациклін (і його деривати – доксициклін, міноциклін) та макроліди (еритроміцин та азитроміцин) є препаратами вибору при папулло-пустульозних акне.
Без конкретних обґрунтувань деякі дерматологи розглядають антибіотикотерапію при акні лише як антибактеріальний вплив на патологічний процес. У зв'язку з цим слід зупинитися на різноманітній обґрунтованій мотивації застосування системних і топічних антибактеріальних засобів при УБ. Слід зазначити, що акне не є інфекційним захворюванням, але антибіотики включають до схем лікування цього захворювання як вагомий елемент. По-перше, P. acnes виявилися чутливими до всіх антибіотиків, активних щодогрампозитивних патогенів По-друге, всі ефективні препарати на 90% і більше зменшують кількість P. acnes, знижуючи на 50% вільних жирних кислот у поверхневих ліпідах. Рівні жирних кислот можуть бути знижені без видимого впливу на P. acnes. Одним із доведених механізмів пригнічення бактеріального зростання є зменшення концентрації жиророзщеплювальної ліпази. Тетрацикліни інгібують бактеріальні ліпази більш ефективно, ніж еритроміцин, що призводить до очікуваного терапевтичного ефекту. Антибіотики, особливо тетрациклін, а також сульфони забезпечують фармакологічний ефект, який не має прямого відношення до бактеріального пригнічення. Вони мають помірну протизапальну дію, впливаючи на нейтрофільний хемотаксис і макрофагальні функції. Ці препарати також ефективні при розацеа, періоральному дерматиті, ліхеноїдному пітіріазі, які не викликані бактеріями.
В даний час в лікуванні акне застосовують лише дві групи антибіотиків: тетрацикліни та макроліди. Порівняльна характеристика часто ґрунтується на вимірі концентрації препарату в крові, проте цього недостатньо. Рівень антибіотика в крові не дає уявлення про його концентрацію у тканинах-мішенях. Ліпофільні тетрацикліни, такі як міноциклін, краще проникають у багаті ліпідами себацитні фолікули та мікрокомедони. Доксициклін моногідрат має таку ж ефективність, як і міноциклін, але не надає побічної дії на центральну нервову систему.
Макроліди становлять вагому альтернативу тетрациклінам (4). Значною їх перевагою є можливість призначення під час вагітності та лактації. З сучасних макролідів як препарат для лікування УБ викликає інтерес азитроміцин – антибіотик широкого спектра дії підгрупи азалідів групимакролідів. Не створюючи високих концентрацій у крові, азитроміцин, завдяки високій ліпофільності, добре розподіляється в організмі, проникаючи у багато органів, тканин та середовища. Завдяки додатковому транспорту нейтрофілами він накопичується в осередку запалення в дуже великих концентраціях (у десятки-сотні разів перевищують сироваткові рівні) і утримується протягом тривалого часу, надаючи постантібіотичний ефект. Азітроміцин стійкий до руйнування шлункового соку.
Враховуючи те, що при УБ виправдане застосування антибіотиків тільки двох груп (тетрациклінів і макролідів), можна стверджувати, що призначення тетрациклінів в основному має на меті зміни хімізму шкірного сала, макроліди ж реалізують бактерицидний ефект щодо P. аcnes, мають протизапальну та імуномодулюючу.
При важких формах УБ, таких як фульмінантна та конглобатна, на фоні пригнічення імунітету зазвичай приєднується кокова флора, що робить виправданим застосування азитроміцину. Саме при важких формах акне слід включати у схему лікування цей антибіотик. Істотним переконливим аргументом на користь азитроміцину є те, що у літературі відсутні повідомлення про стійкість P. acnes до препарату.
Безумовно, під час лікування УБ антибіотиками необхідно враховувати можливі побічні реакції. Іноді під час використання антибактеріальних засобів можуть спостерігатися нудота, блювання, шлунково-кишкові розлади. Найчастіше такі прояви розвиваються при призначенні макролідів.еритроміцину та джозаміцину, але ці препарати не застосовують при акне середньої тяжкості. Тетрацикліни можуть викликати такі реакції, як фототоксичність, що локалізується на обличчі, нижніх кінцівках та стопах, а також фототоксичний оніхолізис. У деяких випадках у осіб зі світлою шкірою можливі тяжкі реакції у вигляді пухирів. Іноді реєструють алергічні реакції та фіксовану еритему. Зрідка інгібіція грампозитивних бактерій призводить до зміни мікрофлори у бік грамнегативних мікроорганізмів, і можуть формуватися грамнегативні фолікуліти. Не можна виключити можливість розвитку кандидозного ураження, переважно у вигляді кандидозного вагініту. При застосуванні тетрацикліну та міноцикліну можуть розвинутися пігментації. Крім шкіри, пігментні включення відзначали в щитовидній залозі, кістковому мозку, в деяких вісцеральних органах.
Антибактеріальні препарати при акне можна, а іноді необхідно поєднувати з курсами третиноїну, оскільки їхня комбінація виявляється більш ефективною, ніж кожен препарат окремо (3). Третиноїн впливає на васкуляризацію, що підвищує концентрацію антибіотика в тканинах.
Системні ретиноїди пригнічують секрецію шкірного сала та сприяють диференціювання клітин епідермісу. Одним із представників ретиноїдів є ізотретиноїн (роаккутан). Препарат знижує активність сальних залоз, зменшує їх розміри, утворення шкірного сала, гальмує процес кератинізації і цим усуває гіперкератоз гирла вивідної протоки сальної залози, запобігаючи утворенню комедонів, позитивно впливає на бактеріальну флору шкірного сала та зменшує колонізацію P. acnes. Найбільш серйозні побічні ефекти роакутану – ембріотоксичний та тератогенний.
Гормональна замісна терапія іноді дає позитивний ефект ужінок, у яких традиційне лікування акне виявилося малоефективним. Винятково рідко при важких формах акне призначають антиандрогени (ципростерон ацетат), спіронолактон (калійзберігаючий діуретик).
На початку лікування фульмінантних вугрів або інших важких форм запальних акне приблизно на 1 місяць призначають глюкокортикостероїди: 6-8 таблеток на добу в перерахунку на преднізолон з подальшим зниженням дози.
Таким чином, встановлення діагнозу важких форм УБ передбачає обов'язкове включення до плану лікування системних препаратів, насамперед антибіотиків. Вміле поєднання препаратів патогенетичної дії для зовнішнього та системного застосування дозволяє досягти гарного клінічного ефекту, покращити якість життя у більшості хворих різними формами акне.
Література
1. Cуворова К.Н., Котова Н.В.. Важкі форми акне. між. мед. журн. 2000; с. 732 - 26.
2. Collier A., Freemann S., Dellavalle R. Acne vulgaris. In: Evidence-based dermatology, Blackwelle Publishing, 2008; 83 - 104.
3. Cunliffe WJ, Collnick HM. Acne. Diagnosis and management. - London, 2001. - 166 р.
4. Kus S., Yucelten D., Aytug A.C. // Clin Exp Dermatol 2005; 30: 215 - 20.).
5. Noble W.// Semin. Dermatol. 1990. -Vol. 9; p. 586 - 90.