Сучасні підходи до вибору гепатопротекторів при хронічних захворюваннях печінки, Медичний журнал

сучасні

На сателітному симпозіумі, присвяченому багатогранним терапевтичним ефектам препарату УРСОСАН, з доповіддю про сучасні підходи до вибору гепатопротекторів при хронічних захворюваннях печінки виступила завідувачка кафедри гастроентерології факультету удосконалення лікарів українського державного медичного університету (Москва), професор, доктор медицини 5>Е.П. Яковенко .

Зазначивши, що, зіштовхуючись у своїй повсякденній практиці з аналізом клініко-лабораторних синдромів, терапевт чи гастроентеролог «має бути трохи комісаром Мегре», Е.П. Яковенко висвітлила низку питань, що визначають тактику лікування пацієнтів із захворюваннями печінки.

1. Локалізація патологічного процесу та стан портальних трактів печінки.Доповідач наголосила, що при локалізації процесу в печінковій часточці та розвитку некрозу гепатоцитів цироз печінки формується з різною швидкістю (від 1 року при аутоімунних ураженнях до 30 років за наявності вірусного гепатиту С). Однак при локалізації запального процесу тільки в портальних трактах, без ушкодження жовчних проток, трансформація захворювання на цироз печінки малоймовірна.

2. Наявність некрозу гепатоцитів та ступінь активності патологічного процесу. Про це свідчить рівень маркерів цитолізу - ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) (табл. 1).

3. Механізм розвитку цитолізу гепатоцитів.Встановлення етіологічного фактора ушкодження (вірусний? токсичний? аутоімунний? і т.д.) є запорукою успішного лікування (табл. 2).

4. Функціонування біліарногополюса гепатоцита.Терапія буде малоефективною без відновлення роботи ферментних насосів, що «викачують» компоненти жовчі гепатоциту проти градієнта концентрації.

5. Наличие синдрома холестаза и уровень его развития.Наличие холестаза и его уровень (экстралобулярный, связанный с повреждением внутрипеченочных желчных протоков, или внутридольковый: гепатоцеллюлярный и каналикулярный) определяется маркерами холестаза — щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ- глютамилтранспептидазы (ГГТП). При гепатоцелюлярному холестазі відзначається підвищення лише ГГТП. Підвищення рівня ГГТП та активності ЛФ у 1,5–2 рази свідчить про каналікулярний холестаз. Екстралобулярний холестаз, поряд з підвищеним рівнем ГГТП, характеризується підвищенням активності ЛФ більш ніж у 3 рази (див. табл. 1).

Клінічна трактування лабораторних показників при хронічних захворюваннях печінки

Рівень у крові

Білірубін загальний та кон'югований

Некрози гепатоцитів, холестаз

Відсутність некрозів або низька активність процесу

Холестаз на рівні внутрішньо- або позапечінкових проток

Гепатоцелюлярний холестаз. Токсичні ураження печінки

Альбуміни, протромбіновий індекс

Імунні (аутоімунні) порушення

Залізо у сироватці крові, феритин

Некрози гепатоцитів (гемохроматоз, вторинне накопичення заліза у печінці)

↑ Незначне підвищення; ↓ незначне зниження; N – нормальні показники.

Обґрунтовано відповівши на всі перелічені вище питання, клініцист переходить до наступного етапу — вибору оптимальної схеми лікування. Е.П. Яковенко зазначила, що при будь-яких хронічних захворюваннях печінки важливе значення має патогенетична терапія, однією з основних складових.якою є гепатопротектори.

До гепатопротекторів належать представники різних груп лікарських засобів, що підвищують стійкість гепатоцитів до патологічних дій; що підсилюють їх знешкоджуючу функцію та сприяють відновленню печінковими клітинами порушених функцій.

Основні гепатопротектори, що використовуються в клінічній практиці:

  • урсодезоксихолева кислота (УДХК), одним із представників цієї групи є УРСОСАН;
  • есенційні фосфоліпіди;
  • силімарин;
  • компоненти гепатоцелюлярних метаболічних циклів:
  • тіоктової (α-ліпоєвої) кислоти;
  • метіоніну;
  • препарати артишоку;
  • вітаміни

    • Показаннями до застосування гепатопротекторів є алкогольні та неалкогольні стеатогепатити, лікарські, токсичні, холестатичні та вірусні ураження печінки (на додаток до етіотропної терапії).

    Основні фактори, що впливають на вибір гепатопротектора:

    • етіологія захворювання печінки;
    • наявність холестазу (підвищення рівня ГГТП та ЛФ);
    • ступінь активності патологічного процесу;
    • необхідність проведення тривалої антифібротичної терапії;
    • включення до патогенезу некрозу гепатоцитів аутоімунних реакцій.

    Доповідач наголосила, що кожен гепатопротектор має свою «родзинку» — особливість механізму дії, яка виділяє препарат серед інших.

    Механізми дії гепатопротекторів:

    • посилення знешкоджуючої функції гепатоцитів внаслідок збільшення запасів глютатіону, таурину, сульфатів або підвищення активності ферментів, що беруть участь в окисленні ксенобіотиків (ці функції властиві всім вищезгаданим групамгепатопротекторів);
    • гальмування реакцій надлишкового перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), зв'язування продуктів ПОЛ (перекисів водню, вільних іонів О++ та Н+ та ін.) та репарація структур клітинних мембран (цей механізм також характерний для всіх гепатопротекторів, проте лідируючу роль тут відіграють есенціальні фосфо та УДХК (УРСОСАН);
    • протизапальну та імуномодулюючу дію, властиву в першу чергу препаратам УДХК (УРСОСАН);
    • блокада фіброгенезу за рахунок усунення некрозів гепатоцитів; перешкоди надходження антигенів із шлунково-кишкового тракту внаслідок транслокації кишкових бактерій та їх токсинів, які є активаторами клітин Купфера; стимуляція активності колагеназ у печінці та блокада ферментів, що беруть участь у синтезі компонентів сполучної тканини. Дані ефекти мають УДХК, силімарин.

    Далі аудиторії було представленоалгоритм вибору гепатопротектора.

    Перший крок: встановити наявність або відсутність холестазу.

    За наявності холестазу (підвищення рівня ГГТП) призначають адеметионин чи УДХК (УРСОСАН), оптимально — у поєднанні (визначається ступенем активності патологічного процесу). При підвищенні рівня ГГТП та ЛФ лікування починають з призначення УДХК (УРСОСАНА)

    Другий крок: визначення ступеня активності процесу (підвищення рівня АлАТ, АсАТ).

    При поєднанні з холестазом призначають адеметіонін внутрішньовенно протягом 10–15 днів разом із УРСОСАНОМ у дозі 15 мг/кг маси тіла на добу, потім прийом УРСОСАНУ продовжують до розв'язання цитолізу та холестазу.

    За відсутності холестазу на тлі помірної активності процесу (підвищення рівня АлАТ, АсАТ до 5 разів у порівнянні з нормою) для курсового лікування парентерально застосовуютьесенціальні фосфоліпіди або адеметіонін (або препарати α-ліпоєвої кислоти).

    Після закінчення зазначеної терапії для тривалого лікування застосовують УРСОСАН 10 мг/кг/добу (1 капсула 2-3 рази на добу) або есенціальні фосфоліпіди (закінчення курсу терапії рекомендується через 1 міс після нормалізації показників цитолітичного синдрому).

    При високій активності процесу (алкогольні ураження печінки) призначають преднізолон 30-40 мг, знижуючи дозу по 5 мг на тиждень з одночасним застосуванням з 2-го тижня УРСОСАНА 10 мг/кг/добу (1 капсула 2-4 рази на добу) курсом до 3 міс, додатково застосовуючи у лікуванні вітамін В12 1000 мкг щодня протягом 7–10 днів із поступовим зниженням дози. Для відновлення синтезу ліпопротеїнів дуже низької густини парентерально застосовують вітаміни В1, В6, РР.

    Третій крок: встановлення етіологічного фактора.

    При вірусних ураженнях печінки, коли проведення противірусної терапії неможливе, оптимальним препаратом завдяки вираженому протизапальному ефекту є УРСОСАН у дозі 10 мг/кг/добу протягом ≥6 місяців.

    Наявність вираженого стеатозу печінки при вірусному гепатиті С обумовлює застосування есенціальних фосфоліпідів до вирішення процесу.

    Пацієнтам з неалкогольними стеатогепатитами, асоційованими з метаболічним синдромом, призначають терапію препаратами α-ліпоєвої кислоти по 600 мг/добу курсом 1-2 міс з наступним переходом на УРСОСАН по 1 капсулі 2-4 рази на добу (залежно від маси тіла) курсом менше 3 міс (оптимально - 6 міс).

    При алкогольних ураженнях печінки з високою активністю процесу показані глюкокортикостероїди (преднізолон 30-40 мг з поступовим зниженням дози в поєднанні з УРСОСАН) за вищеописаною схемою. При помірній та низькійактивності процесу показаний УРСОСАН по 250 мг 3-4 рази на добу протягом ≥3 місяців у поєднанні з внутрішньовенним введенням адеметіоніну або препаратів α-ліпоєвої кислоти протягом 10-14 днів.

    Четвертий крок: досягнення антифібротичного ефекту.

    Застосовують УДХК (УРСОСАН) 10 мг/кг/добу або силімарин, або есенційні фосфоліпіди курсом до 6 міс.

    П'ятий крок: терапія супутніх захворювань біліарної системи, поліпшення процесів травлення.

    Застосовують УДХК (УРСОСАН), препарати артишоку.

    Вибір препарату УРСОСАН як гепатопротектора пояснюється його здатністю ефективно впливати одночасно на кілька ланок патогенезу (табл. 3):

    Різноманітність патогенетичних ефектів препарату УРСОСАН робить його практично незамінним у терапії при хронічних захворюваннях печінки.

    Середня доза препарату становить 10–15 мг/кг/добу, рекомендується прийом у капсулах внутрішньо при розчиненні жовчного каміння одноразово перед нічним сном, при внутрішньопечінковому холестазі – у 2–3 прийоми.

    Тривалість курсу лікування:

    • гострий гепатит із холестазом – щодня протягом 3–5 тижнів;
    • хронічний вірусний гепатит В та С – щодня протягом 2–6 міс;
    • жовчнокам'яна хвороба - щодня протягом 8-18 місяців;
    • хронічні холестатичні захворювання печінки (ПБЦ, ПСХ, синдром Алажиля та ін.) - Щодня протягом 2-3 років і більше. Розглядається необхідність довічного застосування.

    На закінчення Е.П. Яковенко нагадала, що, крім застосування гепатопротекторів, лікування хронічних захворювань печінки має включати дієтотерапію (обмеження прийому білка в їжі до 1,5 г на 1 кг маси тіла, виключення алкоголю) та застосування ферментних препаратів додосягнення нормалізації процесів травлення За наявності диспептичного синдрому показано деконтамінацію кишечника (застосування кишкових антисептиків 7-денним курсом 1 раз на квартал) з наступним прийомом пробіотика протягом ≥2 тижнів.

    Нозологічна діагностика основних хронічних захворювань печінки (ХЗН)