Сучасні принципи терапії левотироксином після операції у хворих на високодиференційований рак
Опубліковано в журналі: «Пухлини голови та шиї», 2013, №2, с. 5-8
П.О. Рум'янцев 1, СВ. Коренєв 2, У.В. Румянцева 1 1 ФДБУ «Ендокринологічний науковий центр» МОЗ України, Москва; 2 Медичний інститут ФДАОУ ВПО «Балтійський федеральний університет ім. Іммануїла Канта», Калінінград
Терапія левотироксином з метою супресії тиреотропного гормону (ТТГ) у післяопераційному періоді у хворих на високодиференційований рак щитовидної залози (ЩЗ) застосовується понад 70 років. Накопичені результати використання супресивної терапії левотироксином (СТЛ) свідчать про неоднорідність її ефективності в різних клінічних групах: високий, помірний та низький ризик рецидиву пухлини. Виділяють також клінічні групи ризику щодо розвитку ускладнень СТЛ. Чим інтенсивніший і триваліший режим супресії ТТГ, тим вищий ризик розвитку небажаних ефектів СТЛ. До них насамперед відносять зниження кісткової щільності та миготливу аритмію передсердь. Сучасні підходи до інтенсивності та тривалої СТЛ базуються на обліку її потенційної ефективності у різних групах клінічного ризику рецидиву високодиференційованого раку ЩЗ з одного боку та групах ризику щодо розвитку небажаних ефектів з іншого боку.
Ключові слова: рак щитовидної залози, тиреотропний гормон, супресивна терапія левотироксином
Сучасні пристосування до levothyroxine терапія після героїв в пацієнтів з дуже-різноманітним thyroid cancer
P.O. Rumyantsev 1, S.V. Korenev 2, U.V. Rumyantseva 1 1 Endocrinology Research Center, Москва; 2 Медицинський інститут, Іммануель Кант Бальтичеська федеральна університет, Калінінград
Терапія левотироксином з метою пригнічення тиреотропного гормону (ТТГ) після хірургічного втручання у хворих на високодиференційований рак щитовидної залози впроваджується з 1937 року. Накопичені результати застосування левотироксиносупресивної терапії (ЛСТ) свідчать про її неоднорідну ефективність у різних групах ризику рецидиву пухлини: низький, середній і високий. Подібні групи ризику наголошуються на ризик несприятливих ефектів через LST. Чим більше інтенсивність і тривалість пригнічення ТТГ, тим вищий ризик побічних ефектів. По-перше, це остеопенія або остеопороз і фібриляція передсердь. Сучасні підходи до визначення інтенсивності та тривалості ЛТС базуються на врахуванні її потенційної ефективності в різних клінічних групах ризику рецидиву пухлини, а також групах ризику побічних ефектів.
Ключові слова: рак щитовидної залози, тиреотропний гормон, супресивна терапія левотироксином
Введення
Опит застосування тиреоїдних гормонів при лікуванні раку щитовидної залози (ЩЖ) (РЩЖ) нараховує 75 років. Тиреотропний гормон (ТТГ) стимулює проліферацію, захоплення йоди і продукцію тиреоглобуліну (ТГ) А- і В-клетками (Гюртле) фолікулярного епітелію ЩЖ [1]. Папілярні та фолікулярні карциноми з А- або В-клеток володіють рецепторами до ТТГ і зберігають здатність до захоплення йоди та йодування ТГ з метою синтезу тиреоїдних гормонів під стимулюючою дією ТТГ на гіпофіз. Гістологічні типи папілярних і фолікулярних карцином об'єднують терміном «високодифференцированний рак щитовидної залози» (ВДРЩЖ). Суммарно вони складають 90–95 % випадків усіх РЩЖ. При дослідженнях in vitro був продемонстрований двофазний ефект ТТГ, спрямований на стимуляцію інвазії та зростання папілярних і фолікулярних карцином [2].
В цій зв'язку всім хворим ВДРЩЖ після операціїрекомендується призначення левотироксину у дозі, що пригнічує секрецію ТТГ гіпофізом. Однак нещодавні фундаментальні дослідження продемонстрували результати, що інтригують, щодо потенціалу супресії ТТГ. Ці результати полягають у тому, що клітини окремих високодиференційованих карцином ЩЗ не мають нормально функціонуючих рецепторів до ТТГ і в цих випадках ТТГ не здатний стимулювати зростання пухлинних клітин, а може лише потенціювати їх диференціювання [3]. Тактика лікування ВДРЩЗ на початковому, хірургічному етапі передбачає видалення первинної пухлини ЩЗ та уражених метастазами лімфатичних вузлів. Відповідно до сучасних підходів до вибору тактики лікування у хворих на ВДРЩЗ обсяг хірургічного лікування визначається на передопераційному етапі і може уточнюватися на інтраопераційному етапі діагностики з урахуванням поширеності пухлини та наявності несприятливих прогностичних факторів. До останніх, крім віку понад 45 років, відносяться розмір та інвазивні характеристики первинної пухлини, наявність та широкість регіонарних та/або віддалених метастазів. Спочатку обсяг оперативного втручання та стратегія лікування загалом визначаються з урахуванням потенціалу агресивності пухлини, а саме – групи клінічного ризику рецидиву захворювання. Існуючі європейські та американські клінічні рекомендації (2006 р.) щодо ведення хворих на ВДРЩ Ж солідарні між собою у підходах щодо вибору тактики лікування з урахуванням клінічного ризику рецидиву/прогресування пухлини [4, 5]. Виділяють 3 групи клінічного ризику рецидиву пухлини: низького, помірного і високого (табл. 1).
Таблиця 1. Клінічні групи ризику рецидиву/прогресування ВДРЩЗ