СУЧАСНІ УЯВАННЯ ПРО ДІАГНОСТИКУ І ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНОЇ ГІПЕРПЛАЗІЇ ПРЕДСТАВНОЇ

Для цитування: Гориловський Л.М. СУЧАСНІ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРО ДІАГНОСТИКУ І ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНОЇ ГІПЕРПЛАЗІЇ ПРЕДСТАВНОЇ ЗАЛІЗИ // РМЗ. 1997. №23. С. 2

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГП) є найпоширенішим урологічним захворюванням чоловіків похилого та старечого віку. Однак у своєму розвитку це захворювання зазнає низки перетворень та етапів, кожен з яких потребує спеціального лікування. Лише встановлення діагнозу ДГП недостатньо для того, щоб запропонувати хворому якесь стандартне лікування.

Benign prostatic hyperplasia (BPH) is the most common urological disease in aging men. Незважаючи на те, що зазнають поступів, це підлягає ряду перетворень і стажів, їх потребує особливих змін. Мереження визначення diagnosis BPH є несхожим для того, щоб переглянути будь-який routine досліджувати пацієнта. Великою різновидом diagnostic means enable one to determine the stadium of BPH by the IPSS and to offer additional therapy in acordance with the recommendations proposed by the Third International Meeting on BPH Treatment (Monte Carlo, Monaco, 1995). Для цього purpose there is a wide range of surgical, conservative, and medical treatments. Урологіст повинен скористатися особливим поштовхом до правильного використання заходів, пов'язаних з розрахунками, пов'язаних з медичним статусом пацієнта і функцією своїх/військових органів і систем.

Проф. Л.М. Горилівський Урологічне відділення (зав. – проф. Л.М. Горилівський) ДКБ №60, кафедра геронтології та геріатрії (зав. – проф. Л.Б. Лазебник) української медичної академії післядипломної освіти, Москва Professor L.M.Горіловский Head, Urological Unit, City Clinical Hospital No. 60, Moscow; Реферат Gerontology and Geriatrics, Російська Москва Academy of Postgraduate Training

Сучасна діагностика ДГП включає:
оцінку клінічної симптоматики
пальцеве ректальне дослідження
ультразвукове дослідження
функціональні методи дослідження
лабораторну діагностику
рентгенологічне дослідження
ендоскопічне дослідження
морфологічну діагностику

Анатомія передміхурової залози

Єдиним прийнятим у всьому світі методом лікування, що дозволяє позбавити хворого ДДП, є оперативне втручання. Однак консервативна терапія, яку проводять у початкових стадіях хвороби або за абсолютних протипоказань до операції, останніми роками застосовується все ширше. Для вирішення питання про оперативне лікування необхідне поєднання трьох компонентів: гіперплазії передміхурової залози, порушення сечовипускання та інфравезикальної обструкції. Оперативне лікування включає відкриту простатектомію, трансуретральну резекцію (ТУР), трансуретральне розсічення передміхурової залози, вапоризацію, лазерну деструкцію, лазерну аблацію. Хворих на ДГП необхідно систематично спостерігати і в міру наростання симптомів обструкції, збільшення кількості залишкової сечі та маси ДГП приймати рішення на користь того чи іншого виду лікування.

Оцінка стану хворого із захворюванням простати

Міжнародна система сумарної оцінки симптомів при захворюваннях простати (IPSS)*

Сумарний бал IPSS =

Якість життя у зв'язку з наявними розладами сечовипускання

ся у Вас урологічними проблемами.

матері до кінця життя?

Індекс оцінкиякості життя QOL =

Неоперативні методи лікування включають балонну дилатацію [7], стентування [8], які не набули широкого поширення, а також трансуретральну та трансректальну термотерапію. У 1993 р. Міжнародний комітет з лікування ДГП запропонував Міжнародну систему сумарної оцінки симптомів - IPSS (див. таблицю). При сумі балів до 8 не потрібно ніякого лікування. У межах 9-18 балів проводиться консервативна та медикаментозна терапія. При сумі балів понад 18 є всі показання до оперативного лікування.Відкрита простатектоміяможе виконуватися через пухирний або позадилонним шляхом. Показанням для чреспузирной простатектомії є: порушення сечовипускання, число балів IPSS більше 18, максимальна швидкість потоку сечі менше 15 мл/с, маса ДГП більше 40 г, залишкова сеча більше 150 мл, камені сечового міхура, дилатація верхніх сечових шляхів, компенсована недостатності (ХНН). У цій операції основним моментом є забезпечення надійного гемостазу. Ми у своїй практиці протягом багатьох років здійснюємо гемостаз шляхом накладання двох напівкисетних швів на капсулу ДГП до вилущування вузлів з подальшим проведенням кінців ниток по уретрі та їх натягом. Внаслідок цього відбувається низька тригонізація шийки сечового міхура та відзначається мінімальна інтраопераційна крововтрата, яка не потребує гемотрансфузії. До відкритих операцій належить позадилонна простатектомія по Мілліну - Лідському. Показаннями до неї є: маса ДГП більше 40 г, число балів IPSS більше 18, максимальна швидкість потоку сечі менше 15 мл/с, залишкова сеча не більше 150 мл, відсутність дилатації верхніх сечових шляхів, каменів сечового міхура, ХНН, тонкий жировий шар надлобкової області.Протипоказаннями до цієї операції є: камені сечового міхура, геморой (як прояв варикозного розширення вен малого тазу), огрядність хворого та високе розташування лонних кісток, що перешкоджає оперативному доступу. При цій операції тригонізація шийки сечового міхура досягається шляхом підшивання слизової оболонки до задньої стінки ложа ДГП. При цьому використовуються 3-4 П-подібних швів, що обертають. За виконання цієї операції слід врахувати, що адекватно здійснити тригонізацію і візуальний гемостаз можна лише за глибині рани трохи більше 80 мм і величині кута операційного дії щонайменше 35°. ДГП має бути розташована за лонним зчленуванням і мати рівномірне збільшення за рахунок бічних часток. Все більш широке поширення в нашій країні (за кордоном проводиться у 95% випадків) отримує ТУР [9]. Показаннями до цієї операції є порушення сечовипускання, маса ДГП не більше 60 г, число балів IPSS більше 18, залишкова сеча не більше 150 мл, відсутність дилатації верхніх сечових шляхів, відсутність ХНН. ТУР проводять під контролем зору цистоскопом-резектоскопом (Вольф, Шторц та ін) і петлею резектоскоп видаляють тканину передміхурової залози до її капсули. Кровоточиві судини коагулюють петлею або кульковим електродом. При цій операції необхідно зберегти насіннєвий горбок для профілактики нетримання сечі. Для запобігання внутрішньосудинному гемолізу як промивну рідину використовують гіперосмолярні розчини: 5% розчин глюкози, 10% розчин манітолу, 2,8 – 3,2% розчин сечовини. Встановлюють постійний балон-катетер Фолі на 24 - 48 год., після його видалення відновлюється самостійне сечовипускання. Трансуретральне розсічення ДГП [10] застосовується при пухлинах масою менше 40 г, у молодшому віці, коли необхідно зберегтистатеву функцію та лібідо.Вапоризація [11] та лазерна деструкція[12] ДГП виконуються за тими ж показаннями, що і ТУР. У зв'язку з тим, що при цих операціях можливість крововтрати зведена до мінімуму, їх можна виробляти і за значної маси ДГП. В останні роки широкого поширення набулиметоди термічноговпливуна ДГП [13]. Застосовуються апарати, що працюють з використанням різних доступів (трансуретрального або трансректального), температурних режимів (42 – 100°С), природи випромінювань (радіочастоти 50 – 100 кГц, мікрохвилі 434 – 2050 МГц, ультразвук 1-4 МГц), рішеннях та фізичних принципах. За зведеною статистикою, об'єктивний ефект трансуретральної термотерапії досягається у 40 – 75% хворих, а суб'єктивний – у 50 – 80%. При цьому прийнято вважати, що термін гіпертермія відноситься до температури до 45°С, а термотерапія - вище 45°С. Водночас узагальнений досвід показує, що близько 10% хворих ні в якому вигляді не приймають оперативне або інструментальне лікування, а при IPSS від 9 до 18 балів цілком допустимомедикаментозне лікування. В області дна сечового міхура та задньої уретри знаходиться багато a-адренорецепторів, які стимулюють розвиток спазму гладкої мускулатури та підвищують динамічний компонент обструкції у шийці сечового міхура. У разі збільшення ДГП ці явища посилюються. На ранній стадії розвитку ДГП, коли ще немає залишкової сечі та вираженої обструкції, саме прискорене сечовипускання найбільше непокоїть хворих [14]. Лікування хворих з ДГП у цих ситуаціях доцільніше починати з препаратівa1-адреноблокаторів. До них належить вітчизняний препарат празозин, який у дозі 1 мг/добу запобігає розвитку спазму.гладкої мускулатури, тим самим знижуючи динамічний компонент обструкції у шийці сечового міхура. Крім празозину, є ще цілий ряд a 1 -адреноблокаторів аналогічної дії. До них відноситься альфузозин, який у дозі 5 мг знижує тиск в уретрі і, отже, опір потоку сечі. Аналогічну властивість має тамсулозин, який є істинно простастатективним a 1-адреноблокатором і застосовується в дозі 0,4 мг 1 раз на день. Зазначається, що він рідко спричиняє зниження артеріального тиску. Терапевтична доза препарату може призначатися з першого дня лікування. До ефективних a 1 -адреноблокаторів відноситься доксазозин. Цей препарат у дозі 1-2 мг на день дає ефект як при прискореному сечовипусканні, так і при обструктивних симптомах ДГП. Він також відноситься до групи селективних a1-адреноблокаторів. Досвід показує, що у 70% хворих застосування a-адреноблокаторів дає хороші результати. Може спостерігатися зниження артеріального тиску, тому хворим із вираженим церебральним атеросклерозом, інсультом, гіпотонією та індивідуальною непереносимістю ці препарати слід призначати з обережністю. Друге обмеження – відносно короткий період дії, а також відновлення всіх симптомів через 1-2 місяці після припинення прийому препарату, що потребує подальшої підтримуючої терапії. До препаратіврослинного походженнявідноситься екстракт кори африканської сливи таденан. У дозі 50 мг у капсулі 2 рази на день перед їжею він покращує сечовипускання, усуває ніктурію, дизурію, посилює струмінь сечі, не знижує потенцію та лібідо. Курс лікування 3 міс. Велике місце в лікуванні хворих на ДГП займаютьпрепарати, що містять інгібітори 5-a-редуктази.Відповідно до сучасних уявлень [15],основним циркулюючим андрогеном є тестостерон, що надходить у клітини передміхурової залози і під дією ферменту 5-a-редуктази, що перетворюється на більш активну форму – дигідротестостерон. Синтезований препарат фінастерид, який є інгібітором 5-a-редуктази, сприяє покращенню сечовипускання, підвищенню максимальної швидкості потоку сечі, зменшенню маси ДГП. Прийом препарату в дозі 5 мг щодня протягом 6 місяців дає позитивні результати. До побічних явищ можна віднести зниження потенції та лібідо, які, однак, відновлюються після відміни препарату. До інгібіторів 5-a-редуктази відноситься препарат перміксон. Він представляє ліпідно-стероїдний екстракт американської карликової пальми Serenoa Repens [16]. Перміксон пригнічує зв'язування дигідротестостерону з цитоплазматичними рецепторами і конкурує з дигідротестостероном на рівні його зв'язування з внутрішньоклітинними рецепторами. Він пригнічує 5-a-редуктазу, яка є ключовим етапом у перетворенні тестостерону на дигідротестостерон. При цьому перміксон зменшує утворення простагландинів і виявляє на рівні простати свою протизапальну та протинабрякову дію. Він характеризується гарною переносимістю і не знижує статевої функції та лібідо. Прийом перміксону в дозі 320 мг на день протягом 3 місяців призводить до зменшення дизурії, збільшення максимальної швидкості потоку сечі, зниження числа балів за шкалою IPSS, зменшення маси ДГП; рівень ПСА у своїй не знижується.

У статті описано фізіологічні механізми розвитку гіперреактивності дихальних шляхів, о.