Терапія гострих алергічних станів на догоспітальному етапі #04

До гострих алергічних захворювань відносять анафілактичний шок, загострення (приступ) бронхіальної астми, гострий стеноз гортані, набряк Квінке, кропив'янку, загострення алергічного кон'юнктивіту та/або алергічного риніту. Вважається, що на алергічні захворювання страждає в середньому близько 10% населення земної кулі. Особливу тривогу викликають дані ННВО швидкої медичної допомоги, згідно з якими за останні 3 роки кількість викликів щодо гострих алергічних захворювань загалом по Україні зросла на 18%.

Основні причини виникнення та патогенез

Патогенез алергічних реакцій на сьогоднішній день досить повно вивчений та докладно описаний у багатьох вітчизняних та зарубіжних монографіях з алергології та клінічної імунології. Центральна роль реалізації імунопатологічних реакцій належить імуноглобулінам класу Е (IgE), зв'язування яких з антигеном призводить до викиду з опасистих клітин медіаторів алергії (гістаміну, серотоніну, цитокінів та інших.).

Найчастіше алергічні реакції розвиваються за впливу інгаляційних алергенів житла, епідермальних, пилкових, харчових алергенів, лікарських засобів, антигенів паразитів, і навіть при укусах комах. Лікарська алергія найчастіше розвивається при застосуванні анальгетиків, сульфаніламідів та антибіотиків із групи пеніцилінів, рідше цефалоспоринів (при цьому слід враховувати ризик перехресної сенсибілізації до пеніциліну та цефалоспоринів,становить від 2 до 25%). Крім того, нині зросла кількість випадків розвитку латексної алергії.

Клінічна картина, класифікація та діагностичні критерії

З точки зору визначення обсягу необхідної лікарської терапії на догоспітальному етапі надання допомоги та оцінки прогнозу гострі алергічні захворювання можна поділити на легені (алергічний риніт - цілорічний або сезонний, алергічний кон'юнктивіт - цілорічний або сезонний, кропив'янка), середньої тяжкості та тяжкі (генералізований) Квінке, гострий стеноз горла, середньотяжке загострення бронхіальної астми, анафілактичний шок). Класифікація та клінічна картина гострих алергічних захворювань представлені у табл. 1.

При аналізі клінічної картини алергічної реакції лікар ШМД повинен отримати відповіді на такі запитання (табл. 2).

При початковому огляді на догоспітальному етапі слід оцінити наявність стридора, диспное, дихання, що свистить, задишки або апное; гіпотензії чи синкопе; змін на шкірі (висипань за типом кропив'янки, набряку Квінке, гіперемії, сверблячки); гастроінтестинальних проявів (нудоти, болі в животі, діареї); змін свідомості. Якщо у хворого відзначаються стридор, виражена задишка, гіпотензія, аритмія, судоми, втрата свідомості або шок, цей стан розглядається як загрозливе для життя.

Лікування гострих алергічних захворювань

При гострих алергічних захворюваннях на догоспітальному етапі невідкладна терапія будується за такими напрямами:

Припинення подальшого надходження до організму передбачуваного алергену.

Наприклад, у разі реакції на лікарський препарат, введений парентерально, або при укусах комах — накладення джгута вище за місце ін'єкції (або укусу) на 25 хв.(кожні 10 хв необхідно послаблювати джгут на 1-2 хв); до місця ін'єкції чи укусу прикладається лід чи грілка із холодною водою на 15 хв; обколювання в 5-6 точках та інфільтрація місця ін'єкції або укусу 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Протиалергічна терапія (антигістамінними препаратами або глюкокортикостероїдами).

Введення антигістамінних препаратів (блокаторів Н1-гістамінових рецепторів) показано при алергічному риніті, алергічному кон'юнктивіті, кропив'янці. Виділяють класичні антигістамінні препарати (наприклад, супрастин, димедрол) та препарати нового покоління (семпрекс, телфаст, кларотадин та ін.). Слід зазначити, що з класичних антигістамінних препаратів на відміну препаратів нового покоління характерно короткий час впливу при відносно швидкому настанні клінічного ефекту; багато з цих засобів випускаються у парентеральних формах. Антигістамінні препарати нового покоління позбавлені кардіотоксичної дії, конкурентно впливають на гістамін, не метаболізуються печінкою (наприклад, фармакокінетика семпрексу не змінюється навіть у хворих з порушеними функціями печінки та нирок) та не викликають тахіфілаксії. Ці препарати мають тривалий вплив і призначаються для прийому внутрішньо.

При анафілактичному шоці та при набряку Квінке (в останньому випадку – препарат вибору) внутрішньовенно вводиться преднізолон (дорослим – 60-150 мг, дітям – з розрахунку 2 мг на 1 кг маси тіла). При генералізованій кропив'янці або при поєднанні кропив'янки з набряком Квінке високоефективний бетаметазон (дипроспан у дозі 1-2 мл внутрішньом'язово), що складається з динатрію фосфату (забезпечує швидке досягнення ефекту) та дипропіонату бетаметазону (обумовлює пролонгування).дія). Для лікування бронхіальної астми, алергічного риніту, алергічного кон'юнктивіту розроблено топічні форми глюкокортикостероїдів (флутиказон, будесонід). При набряку Квінке для запобігання впливу на тканини гістаміну необхідно комбінувати антигістамінні препарати нового покоління (семпрекс, кларитин, кларотадин) з глюкокортикостероїдами (ГКС).

Побічні ефекти системних глюкокортикостероїдів — артеріальна гіпертензія, підвищене збудження, аритмія, виразкові кровотечі. Побічні ефекти топічних глюкокортикостероїдів — осиплість голосу, порушення мікрофлори з подальшим розвитком кандидозу слизових, при застосуванні високих доз — атрофія шкіри, гінекомастія, надбавка маси тіла та ін. , підвищена чутливість до глюкокортикоїдів в анамнезі

Симптоматична терапія.

При розвитку бронхоспазму показано інгаляційне введення b2-агоністів та інших бронхолітичних та протизапальних препаратів (беродуалу, атровенту, вентоліна, пульмікорту) через небулайзер. Корекцію артеріальної гіпотонії та заповнення об'єму циркулюючої крові проводять за допомогою введення сольових та колоїдних розчинів (ізотонічного розчину хлориду натрію – 500-1000 мл, стабізолу – 500 мл, поліглюкіну – 400 мл). Застосування вазопресорних амінів (допаміну - 400 мг на 500 мл 5% глюкози, норадреналіну - 0,2-2 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, доза титрується до досягнення рівня систолічного тиску 90 мм рт. ст.) можливе лише після поповнення ОЦК. При брадикардії допускається введення атропіну в дозі 0,3-0,5 мг підшкірно (при необхідності повторюють ін'єкцію кожні 10 хв). За наявності ціанозу, диспное, сухих хрипів показано такожкиснедотерапія.

Протишокові заходи (див. рисунок).

При анафілактичному шоку хворого слід укласти (голова нижче ніг), повернути голову убік (щоб уникнути аспірації блювотних мас), висунути нижню щелепу (за наявності знімних зубних протезів їх потрібно видалити).

Адреналін вводять підшкірно в дозі 0,1-0,5 мл 0,1% розчину (препарат вибору), при необхідності ін'єкції повторюють кожні 20 хв протягом години під контролем рівня АТ. При нестабільній гемодинаміці з розвитком безпосередньої загрози життю можливе внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розводиться в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв (1 мл за хвилину). При необхідності швидкість може бути збільшена до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем частоти серцевих скорочень, дихання, рівня артеріального тиску (систолічний артеріальний тиск необхідно підтримувати на рівні понад 100 мм рт. ст. у дорослих та понад 50 мм рт. ст. у дітей).

Побічні ефекти адреналіну – запаморочення, тремор, слабкість; сильне серцебиття, тахікардія, різні аритмії (у тому числі шлуночкові), поява болю в серці; утруднення дихання; збільшення пітливості; надмірне підвищення артеріального тиску; затримка сечі у чоловіків, які страждають на аденому передміхурової залози; підвищення рівня цукру в крові у хворих на цукровий діабет. Описано також випадки розвитку некрозів тканин при повторному підшкірному введенні адреналіну в те саме місце внаслідок місцевого звуження судин. Протипоказання – артеріальна гіпертензія; виражений церебральний атеросклероз чи органічне ураження мозку; ішемічна хвороба серця;гіпертиреоз; закритокутова глаукома; цукровий діабет; гіпертрофія передміхурової залози; неанафілактичний шок; вагітність. Однак навіть при цих захворюваннях можливе призначення адреналіну при анафілактичному шоку за життєвими показаннями та під суворим лікарським контролем.

Типові помилки, які допускаються на догоспітальному етапі

Ізольоване призначення Н1-гістамінових блокаторів при тяжких алергічних реакціях, так само як і при бронхообструктивному синдромі, не має самостійного значення, і на догоспітальному етапі це лише призводить до невиправданої втрати часу; Використання дипразину (піпольфену) небезпечне посиленням гіпотонії. Використання таких препаратів, як глюконат кальцію, хлористий кальцій взагалі не показано при гострих алергічних захворюваннях. Помилковим слід вважати також пізнє призначення кортикостероїдів, необґрунтоване застосування малих доз кортикостероїдів, відмова від використання топічних кортикостероїдів та b2-агоністів при алергічному стенозі гортані та бронхоспазму.

Показання до госпіталізації

Пацієнти з тяжкими алергічними захворюваннями мають бути обов'язково госпіталізовані.

А. Л. Верткін, доктор медичних наук, професор А. В. Тополянський, кандидат медичних наук