Терапія ІПСШ та захворювань шийки матки у вагітних
У всіх випадках виявленої цитологічної атипії епітелію ШМ необхідне виключення ІПСШ. А при їх виявленні показано специфічне протизапальне лікування згідно з виявленою точними високочутливими методами нозологічної форми. Лікування статевого партнера є обов'язковим. Принципи його виконання досить розроблені у невагітних жінок. Однак наявність плацентарного кола кровообігу та фетоплацентарної системи загалом вносять свої корективи.
Бактеріальний вагіноз. Лікування етапне. На першому етапі необхідно усунути анаеробний компонент мікробної екосистеми статевих шляхів, відновити лактофлору, провести профілактику суперінфекції та вагінального кандидозу. Базовим препаратом є метронідазол, а альтернативними – кліндаміцин, еритроміцин, тержинан. Метронідазол (кліон, метрогіл, трихопол) призначають внутрішньо по 500 мг двічі на добу протягом 3-5 днів.
Кліндаміцин – внутрішньо по 300 мг 2 рази на добу протягом 5-7 днів. Ефективність лікування 94%. Протипоказані у І триместрі вагітності. Кліндаміцин найчастіше (починаючи з II триместру) використовують місцево (інтравагінально 2% крем далацину Ц) 2 рази на добу протягом 7 днів, а метронідазол – у вигляді 0,75% гелю (метрогіл) у тому ж режимі. З інших хіміопрепаратів (альтернатива метронідазолу, кліндаміцину) для лікування призначають амоксицилін (7,5 г на курс).
У 50% жінок із інтервалом на місяць виконують повторні курси терапії. Лікування тержинаном (1 вагінальна таблетка протягом 6-10 днів) відрізняється високою ефективністю (98%), але воно дороге.
На завершальному етапі лікування всім пацієнткам з метою відновлення нормальної мікрофлори піхви призначають про- та еубіотики, а також препарат, що підвищує місцевий імунітет, на основі гліциризинової кислоти «Епіген-інтим» (вагінальний спрей). Можна використовувати спрей ІРС-19 (розпорошити по стінках піхви). Дешевшим, доступним і безпечним для плоду методом лікування є послідовне використання препаратів, що містять йод (розчин йоксу, повідон-йодін, ізобетадин, йодокар) у розведенні 1:40 (піхвові ванни 5-7 хв протягом 6 днів) з наступним (7 днів) курсом пробіотиків (тампони, свічки ацилакт та інші пробіотики).
Вагінальний кандидоз (ВК). При першому епізоді його виявлення у вагітних із захворюваннями ШМ потрібне призначення антифунгальної терапії, але лише при використанні її місцево. Вона протипоказана при акушерських ускладненнях.
Зі «старих» методів для терапії захворювання застосовують антибіотик ністатин. Його призначають по 500 000 ОД (1 драже) 4-6 разів на добу (2-3 млн ОД на добу) протягом 2-3 тижнів. або 10% мазь вводять на бинтових тампонах у піхву 1-2 рази на добу. Мазеві тампони часто замінюють вагінальними, ректальними чи уретральними свічками. Слід зазначити низьку всмоктування препарату (3-5%) при пероральному прийомі, а отже, і його низьку біодоступність.
Леворин призначають у вагінальних свічках (500 000 ОД) або у вигляді мазевих тампонів (500 000 ОД у тубах), що вводяться в піхву самою жінкою на ніч. З нових антибіотиків останніми роками найбільшою популярністю у лікарів та хворих користується натаміцин (пімафуцин) у вигляді вагінальних таблеток (0,025 г), свічок (0,1 г), крему, розчину. Ефективність методу сягає 86%.
Для лікування ВК, що супроводжує захворювання ШМ у вагітних, як препарати вибору можна застосовувати наступні лікарські засоби.
Клотримазол (1% крем, мазь, вагінальні таблетки, кульки, свічки по 01-02 г розчин). Крем, мазь і розчин наносять на слизові оболонки статевих шляхів 2—3рази на добу протягом 2 тижнів. Вагінальний крем вводять аплікатором глибоко у піхву на ніч протягом 3-7 днів; вагінальні таблетки (свічки, кульки) - 1-2 рази на добу протягом 3-7 днів, поєднуючи з аплікаціями мазі, розчину. Лікування клотримазолом проводять, починаючи з другої половини вагітності.
Міконазол (гіно-дактарин, гінезол-7, кліон-Д) вводять місцево у піхву згідно з інструкцією щодо застосування препаратів. Ефективність використання кліону-Д становить 90%. Ізоконазол призначають у вигляді травоген-крему (0,01 г) або гіно-травогену (вагінальні кульки по 0,6 г). Мають приблизно однакову ефективність.
Еконазолу нітрат (гіно-певарил, екалін, екодакс) відноситься до нових антимікотик з широким спектром протигрибкової (дріжджі, плісняви) та антимікробної (грампозитивні бактерії) активності. Його з успіхом (без побічних явищ) застосовують у вагітних для місцевого лікування гострих та хронічних кандидозних вульвовагінітів, цервіцитів. Гіно-певарил призначають у свічках інтравагінально у добовій дозі 150 мг тривалістю курсу 3 дні (ефективність методу 80 %) або по 100 мг протягом 7 днів. Внутрішньовкладковим доступом препарат можна вводити по 150 мг на добу двома курсами по 3 дні з інтервалом у 7 днів. У двох останніх методиках ефективність лікування становить 76,5%.
Усі препарати групи імідазолів є ефективними засобами усунення специфічного запального процесу. Нині там доведено нешкідливість для плоду флуконазола. Обговорюється питання щодо його застосування для лікування ВК у вагітних [P. Mastroiacovo et al., 1996; С.Т. Kingetal., 1998; N.T. Sorensen та ін., 1999].
При ВК і використовують також тержинан - вводять у піхву на ніч по 1 вагінальній таблетці протягом 10-12днів. Ефективність методу становить 571%. Профілактику кандидозу при цьому рідко проводять призначенням ністатину всередину по 250 000 ОД 6 разів на день (1,5 млн ОД на добу), а частіше вагінальними свічками (таблетками) вранці та ввечері.
Для місцевого лікування ВК при захворюваннях ШМ у вагітних використовують спринцювання піхви розчинами антисептиків (2% бура, 1% борна кислота, 10% бікарбонату натрію, 0,25% метиленового синього, 2% яблучний оцет). Спринцювання виконують напередодні введення антифункційних засобів. Усього проводять 2-3 курси лікування з 7 - 10-денними інтервалами.
При бактеріальному вагінозі та ВК у І триместрі вагітності у жінок з достатньою ефективністю (79,5 % випадків) застосовують інтравагінально-сорбційну терапію ентеросгелем (20 г) з адсорбованим мирамістином (5 мл) протягом 6 днів. Ентеросгель це гідрогель метил кремнієвої кислоти, нерозчинний у воді. Активно сорбує та пригнічує діяльність патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, не пригнічуючи кисломолочну флору. Має високу біо- і гемостосумісність, не пошкоджує слизові оболонки, легко виводиться з організму.
При багатоосередковому ВК у вагітних лікування має бути комплексним та передбачати: • усунення (по можливості) факторів ризику; • призначення ністатину; • місцеве застосування антимікотиків в описаних вище варіантах; • ад'ювантну терапію (вітамін С, група В, препарати заліза).
Контроль лікування після проведеного лікування проводять через тиждень після його закінчення.
При рецидивах ВГ у вагітних слід виключити персистенцію ВПГ, ВПЛ, цитомегалії, наявність імунодефіциту, супутню патологію.
Уреаплазмоз (мікоплазмоз). При виявленні у вагітних із патологією ШМ лабораторними методами(ПЛР, посів на середовищі, РІФ) збудників Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis та визначення їх титру проводять одночасне лікування вагітної та її чоловіка, незалежно від наявності або відсутності клінічних проявів у останнього. Практично його здійснюють так само, як при хламідіозі.
Препаратами вибору є роваміцин і джозаміцин (вільпрафен), що призначаються внутрішньо протягом 10 днів (див. Хламідіоз), з одночасним призначенням інтерферонів (кіпферон - по 1 свічці у піхву 2 рази на добу протягом 10 днів) та пробіотиків (ацила) біфідумбактерін та ін.).
Сечостатевий трихомоноз. При поєднанні захворювання у вагітних із дисплазією ШМ (CIN, CIS) або фоновими захворюваннями, згідно з доповіддю ВООЗ (Женева, 1998), оральний метронідазол є препаратом вибору. Він протипоказаний у І триместрі вагітності, у післяпологовому періоді та при лактації.
У І триместрі вагітності лікування проводять шляхом щоденного змащування піхви та уретри 4% водним розчином метиленового синього (діамантового зеленого) або розчином (1:10 000) калію перманганату.
У II триместрі застосовують метронідазол (вагінальні свічки) на ніч протягом 10 днів або тержинан місцево.
Альтернативним препаратом для лікування трихомонозу у вагітних є тиберал. Його призначають внутрішньо по 1,5 г одноразово. За своєю ефективністю препарат перевершує метронідазол.
Обов'язковим моментом терапії є контроль вилікуваності: за патологією ШМ (цитологічне, кольпоскопічне і, за показаннями, динаміка гістологічного дослідження); - за супутнім захворюванням (РІФ виконують через 3 тижні після закінчення лікування, а П ЦР - через 4 тижні) при позитивних клінічних даних.
Хламідіоз. При достовірному виявленні захворюваннядекількома діагностичними методами (ПЛР, РІФ, культуральний, ІФА) та ураження ШМ для етіотропної терапії протипоказані доксициклін, хінолони, рокситроміцин (рулід), тетрацикліни.
Базовим препаратом є еритроміцин (макролід). Його призначають після 12-14 тижнів. вагітності по 500 мг (всередину) 4 рази на добу протягом 10-14, а іноді 21-24 днів. При цьому забезпечують перекриття 6-8 циклів репродукції хламідій.
З нових похідних препарату використовують еритроміцин етилсукцинат по 800 мг 4 рази на добу протягом 7 днів або по 400 мг 4 рази на добу протягом 14 днів. Аналогами еритроміцину є ерігексал, ерацин, еритран.
За кордоном замість еритроміцину досить широко застосовують азитроміцин (сумамед) по 1 г внутрішньо одноразово або по 500 мг 1 раз на добу протягом 5 днів. Загальновідомо, що терапевтичний ефект 1 г препарату еквівалентний прийому 2 г еритроміцину протягом 7 днів і має менше гастроінтестинальних побічних ефектів.
З альтернативних засобів у вагітних з хламідіозом або при його мікстних ураженнях (кандидоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегалія, токсоплазмоз) використовують як гарантований препарат при вагітності роваміцин (спіраміцин). При моноінфекції (хламідіоз) його призначають по 1 табл. (3 млн ME) 3 рази на добу протягом 7-10 днів у курсовій дозі до 90000000 ME. При змішаній інфекції - по 3 млн ME (1 табл.) 3 рази на добу протягом 14 днів (на курс 126000000 ME) з подальшим введенням в комплекс терапії пробіотиків (14 днів). При супутньому кандидозі під час прийому роваміцину місцево застосовують антимікотики (див. ВК). У випадках виникнення рецидивів хламідіозу у вагітних курс лікування роваміцином повторюють, але вже протягом 14 днів [Л. К. Глазкова та ін., 1997].
Джозаміцин (вільпрафен) можнапризначати для досягнення повної етіологічної ефективності (100%) у 2 прийоми (добова доза 2000 мг) протягом 10-14 днів [J. Soltz-Szots et al., 1989]. Найчастіше препарат застосовують внутрішньо по 500 мг (1 табл.) в 2 прийоми (1000 мг на добу) протягом 12 або 10 днів при етіологічній ефективності відповідно 83 і 97% [В. Малова та ін., 2001]. Високоефективно (100%) використання вільпрафену в дозі по 500 мг внутрішньо 3 рази на добу (1500 мг на добу) протягом 8 днів [J. Soltz-Szots та ін., 1989].
Котримаксозол (бактрім, бісептол-480) можна призначати вагітним з хламідіозом (виключаючи І триместр та останній місяць гестації) за відсутності ефекту від лікування іншими препаратами по 2 табл. 2 рази на добу внутрішньо протягом 7-10 днів.
Хіміопрепарати обов'язково поєднують з адаптогенами, ензимною терапією (вобензим), вітамінами (5% аскорбінову кислоту вводять по 5 мл внутрішньовенно протягом 10 днів; а-токоферолу ацетат – всередину по 300 мг/добу протягом 21 дня), антиоксидантами (метіонін – 0) ,75 г/добу;есенціалі - 6 капс./сут протягом 3 тижнів).
При індивідуальній непереносимості вагітної всіх вищезгаданих препаратів вживають такі лікарські засоби. Амоксицилін - по 0,5-1,0 г всередину 3-4 рази на добу протягом 7-10 днів або кліндаміцин - всередину по 0,3-0,45 г 3-4 рази на добу. Останній можна вводити внутрішньом'язово по 0,3-0,6 г 2-3 рази на добу протягом 7-10 днів.
При виявленому хламідіозі в І триместрі вагітності, коли є протипоказання до призначення антибіотиків, як альтернативний варіант на першому етапі лікування використовують внутрішньовенне введення октагаму (імуноглобулін класу G) у дозі 2,5-5,0 г у поєднанні з обробкою піхви антисептиком октени. При цьому щотижня проводять контрольне дослідження біоценозу.нижнього відділу генітального тракту Після досягнення повних 12 тижнів. вагітності проводять другий етап терапії - призначають хіміопрепарати групи макролідів (роваміцин 9 млн МО на добу протягом 10 днів). Контроль ефективності лікування здійснюють через 3-4 тижні. після закінчення. Рецидиви трапляються у 14 % випадків [Т. А. Старостіна та ін., 2002].
Місцеве лікування у вагітних виявленого хламідіозу здійснюють лише за умови відсутності кров'янистих виділень та ознак загрози переривання вагітності. Для цього придатні 2% мазь, присипки до ШМ еритроміцину (2 г) або сульфадимезину (0,5 г) у поєднанні з ністатином або леворином (по 0,5 г). Для місцевої санації з антисептичних засобів найчастіше використовують фурацилін, ектерицид, октенісепт, пливасепт (піхвові ванни, спринцювання).
При вагітності та захворюваннях Ш М у поєднанні з хламідіозом з імуномодуляторів застосовують віферон-1, -2 в ректальних свічках (найчастіше) або у вигляді 2% мазі (рідше). Це рекомбінантний а2-інтерферон з антимікробною дією. Його використовують на фоні хіміотерапії антибіотиками для усунення місцевого імунодефіциту та надання АТ-ефекту у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Призначають у дозах відповідно 500 000 МО 2 рази або 1 000 000 МО 1 раз на добу протягом 10 днів. У вигляді 2% мазі віферон наносять на осередки ураження 4 рази на добу протягом того самого часу.
З інших інтерферонів широко застосовують кіпферон. Це суміш 60 мг сухого комплексного імуноглобулінового препарату та 500 000 ME людського рекомбінантного а2-інтерферону. Препарат містить імуноглобуліни класів G, А, М, виділених із плазми або сироватки крові людини. У І триместрі вагітності кіпферон призначають інтравагінально по 1 свічці на ніч курсом 10 днів.
У II та IIIтриместрах препарат призначають разом з антибіотиком (частіше роваміцином) по 1 супозиторію 2 рази на добу курсом 10 днів. Циклоферон та інші інтерферони при вагітності протипоказані. В окремих літературних джерелах допускається використання неовіру з роваміцином у комплексній терапії захворювання у вагітних [Л. К. Глазкова, Ю. І. Моторнюк, 2002].