Терапія тяжкої рекурентної депресії
Вступ
Досвід терапії депресії антидепресантами, зокрема селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС), норадреналіну (СІОЗН), сприяв зміцненню позицій моноамінової теорії афективної патології, а також розвитку класифікаційних підходів до депресії, заснованих на синдром 1 -21]. Дефіцит серотоніну обумовлює прояви тривоги та симптомів тривожного спектру (паніку, фобії), обсесивно-компульсивні розлади, порушення харчової поведінки (тривожні депресії). Дефіцит норадреналіну проявляється труднощами концентрації уваги, рухової загальмованістю, стомлюваністю, зниженням обсягу робочої пам'яті (астенічні, адинамічні депресії). Дефіцит дофаміну характеризується ангедонією, сплощеністю афекту, аспонтанністю, утрудненнями когнітивних процесів та проблемно-вирішальної поведінки (апатичні, ангедонічні депресії) [12-14, 21-23]. Відповідно, визначено залежність тяжкості депресії від широти залучення дефіциту моноамінів: чим важча депресія, тим більший дефіцит моноамінів і варіативніші симптоми. Зазначений підхід, безперечно, сприяє диференційованому призначенню антидепресантів залежно від клінічної картини насамперед легких та помірних депресій, зумовлених переважанням дефіциту одного або двох моноамінів. Незважаючи на великий арсенал препаратів, існує потреба в антидепресантах для лікування астенічних та адинамічних депресій (дефіцит норадреналіну), апатичних та ангедонічних депресій (дефіцит дофаміну) та їх поєднань [12]. Трициклічні антидепресанти (ТЦА) також посилюють трансмісію моноамінів, але, внаслідок низької селективності та впливу на інші рецептори, вони викликають багато побічних ефектів, щознижує комплаєнс, особливо до тривалої терапії [15, 16, 22, 24-26, 34]. Досвід застосування СІЗЗЗ призвів до накопичення даних і по побічних ефектах даної групи препаратів, найчастішими з яких є гастроінтестинальні розлади, пов'язані з непрямим стимулюванням серотонінових рецепторів типу 3 і 4, розташованих у головному мозку та шлунково-кишковому тракті. Крім того, вплив на серотонінові рецептори типу 2А і 2С в гіпокампі та лімбічній корі може призвести до короткочасного почастішання панічних атак, посилення тривоги, порушень сну, а в спинному мозку - до аноргазмії, затримки еякуляції. Важливими симптомами, що знижують комплаєнс до прийому СІЗЗС, особливо пацієнтами, що відзначаються в період формування ремісії, є апатія, ангедонія, анергія, когнітивні труднощі. Їхня поява пов'язана з впливом на серотонінові 2А-рецептори, розташовані в дофамінових нейронах, внаслідок чого блокується вивільнення дофаміну (симптоми дефіциту дофаміну). Крім того, стимуляція 2С-рецепторів, розташованих на ГАМКергічних нейронах, веде до блокування вивільнення дофаміну і норадреналіну в префронтальній корі. Внаслідок зазначених ефектів СІЗЗС не рекомендується призначати при лікуванні, основна мета якого – усунення ангедонії та посилення позитивного афекту. Пригніченням і позитивних, і негативних емоцій серотоніном пояснюється «сплощеність» настрою, яка спостерігається у деяких пацієнтів, які приймають СІЗЗС [27]. Крім того, є, хоч і суперечливі, дані (тим не менш відображені в інструкціях деяких препаратів) про вплив СІЗЗС на суїцидальність. Зокрема, D.Gunnel та співавт. [28] відзначають підвищення частоти реєстрації нефатальної суїцидальної поведінки, D.Fergusson та співавт. [29] вказують нависокий ризик суїциду протягом перших 2 місяців лікування СІЗЗС. З іншого боку, I.Anderson та співавт. [30] стверджують, що в перші 2 місяці після лікування флуоксетином, флувоксаміном і пароксетином показники суїцидальності низькі.
Безперечний інтерес викликають нейровізуалізаційні та генетичні дослідження, які можуть пояснити розвиток стійкості до СІЗЗС. Встановлено, що щільність у мозку 5НТ1А-рецепторів, які беруть участь в інгібуванні механізмом зворотного зв'язку трансмісії серотоніну, збільшується у хворих з поліморфізмом гена 5НТ1А-рецепторів G(-1019) [31, 32]. Мутація гена G(-1019) сприймається як провідний чинник розвитку резистентності депресій до терапії антидепресантами. Експресію гена, ймовірно, викликають порушення балансу між кількістю серотоніну, що виділяється в пресинаптичну щілину через пресинаптичну мембрану, і серотоніну, що піддається зворотному захопленню; рівнем серотоніну та норадреналіну в міжсинаптичній щілині. Можна припустити, що терапія СІЗЗЗ пов'язана з найбільшим ризиком експресії гена G(-1019) та збільшення щільності 5НТ1А-рецепторів [23, 33]. Цим можна пояснити відсутність відповіді або неповну відповідь приблизно у 30% хворих на депресію СІОЗС протягом 6-12 тижнів терапії [6, 8, 34].
Тривалий прийом низки антидепресантів зменшує вразливість мозку до стресу, підвищує нейропластичність гіпокампально-амігдалярних мозкових структур, посилюючи вироблення нейротрофічних мозкових факторів (BDNF, CREB). В даний час подібні механізми дії описані для ТЦА, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІОЗСН), тіанептину та Вальдоксану [23, 35, 36].
В умовах стаціонару Оренбурзької обласної клінічної лікарні №1 (ОКПЛ №1; головний лікар -Г.Б.Пукраїнс) проведенодослідження, метою якого було визначення ефективності комплексної терапії тяжкого рекурентного депресивного розладу, що включає Вальдоксан.
Таблиця 1. Динаміка показників опитувальника SCL-90-R у обстежуваних хворих у процесі комплексної терапії, що включає Вальдоксан (7-тижневе спостереження)
| терапії | Показники шкал SCL-90-R | |||||||||
| som | o-c | sen | dep | anx | hos | phob | par | psy | gsi | |
| 0 | 2,07 | 1,85 | 1,52 | 1,93 | 2,04 | 1,33 | 1,38 | 1,22 | 0,99 | 1,64 |
| 3 | 1,81 | 1,65 | 1,35 | 1,72 | 1,78 | 1,09 | 1,18 | 1,16 | 0,84 | 1,46 |
| 7 | 1,76 | 1,58 | 1,33 | 1,60 | 1,72 | 1,00 | 1,24 | 1,13 | 0,83 | 1,43 |
| 14 | 1,62 | 1,54 | 1,24 | 1,51 | 1,48 | 0,93 | 1,14 | 0,92 | 0,72 | 1,27 |
| 21 | 1,51 | 1,43 | 1,12 | 1,31 | 1,45 | 0,82 | 1,27 | 0,84 | 0,77 | 1,19 |
| 28 | 1,42 | 1,28 | 1,18 | 1,25 | 1,30 | 0,82 | 1,16 | 0,78 | 0,61 | 1,05 |
| 35 | 1,35 | 1,18 | 1,04 | 1,23 | 1,30 | 0,66 | 0,97 | 0,76 | 0,71 | 1,10 |
| 42 | 1,13 | 1,03 | 0,93 | 1,06 | 1,05 | 0,59 | 0,78 | 0,64 | 0,63 | 1,01 |
| 49 | 1,03 | 1,06 | 0,84 | 1,05 | 0,99 | 0,57 | 0,70 | 0,69 | 0,60 | 0,90 |
Матеріали та методи дослідження
У дослідженні взяли участь 35 пацієнтів віком від 21 до 60 років (середній вік 44,6±11,2 років; 25 жінок, 10 чоловіків). Були включені пацієнти з діагнозом (відповідним критеріям МКХ-10 «важкий рекурентний депресивний розлад» [61]. Переважали хворі з тяжким епізодом без психотичних симптомів (F332) - 32 (91,4%) людини. Виключалися пацієнти в період вагітності та з коморбідністю з шизофренією та розладами шизофренічного спектру, алкоголізмом, наркоманією, деменцією, тяжкими соматичними захворюваннями у фазі декомпенсації (ниркова, печінкова, серцева недостатність, неконтрольована гіперглікемія), які приймають флувоксамін, ципрофлоксадін. включенню до дослідження Стан пацієнтів оцінювали клініко-психопатологічним методом із застосуванням синдромального опитувальника SCL-90-R [62] на 3, 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49 добу терапії.Усі включені пацієнти закінчили дослідження до 49- му дню.У всіх пацієнтів спостерігалося в анамнезі більше трьох важких депресивних епізодів (середнє число 5,6±2,3).Усі пацієнти мали досвід прийому ТЦА, 80% - антидепресантів нових поколінь (СІОЗС, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну) СІОЗСН). Статистичну оцінку зсуву показників проводили за допомогою непараметричного W-критерію узгоджених пар для залежних вибірок Вілкоксону на основі програмної системи Statistica 7.0. Як значних приймалися результати зіступенем достовірності не нижче 95% (p
Список використаної літератури