Термічні опіки класифікація, глибина поразки та прогноз для життя Медичний блог лікаря
До чого наводжу таку докладну статистику? Щоб показати, як важко протікають опіки і викликана ними опікова хвороба. Не лише термічні. Раніше я писав 2 докладні матеріали про отруєння оцтовою есенцією, яка призводить до сильних хімічних опіків ротової порожнини, глотки, стравоходу та дихальних шляхів. Але сьогодні розповім найважливіше про термічні опіки, використовуючи як основу посібник «Загальна хірургія»С. В. Петрова (4) (1999).
Опіки полум'ям належать до найважчих, т. до.температура полум'я досягає 2000 - 3000 ° Сі додатково відбувається отруєння чадним газом та іншими продуктами горіння.
Локалізація опіків також дуже важлива, оскільки відрізняється товщина шкіри та ступінь захисту одягом. Наприклад, опіки обличчя та передньої поверхні шиї бувають глибокими набагато частіше, ніж, наприклад, опіки стоп.
За інших рівних умов опіки обличчя та промежини більш небезпечні для життя:
- при опіках обличчя пошкоджуютьсяочі, рот і дихальні шляхи, що дуже ускладнює стан пацієнтів. Ознаками опіку дихальних шляхів можуть служити кіптяву в носі та обгорання там волосків.
- дуже неприємними єопіки промежини, так як можливе пошкодження сечівника і заднього проходу, що вимагає хірургічного втручання.
За повідомленнями преси, на постраждалих у Пінську була синтетична робоча форма, яка згоріла майже повністю, що неприпустимо з погляду пожежної безпеки.Одяг має бути негорючим і захищати від опіків, а не сприяти їм.
Класифікація опіків за глибиною поразки
В Україні поширена4-ступеневакласифікація опіків за глибиною (I ступінь, II, IIIа, IIIб, IV), а на Заході - 5-ступеня (там українська IIIa стадія ідентична III; IIIб - IV, а IV - V відповідно).
Глибина пошкодження при різних ступенях опіку.
ОпікI ступеня: поверхневе ушкодження епідермісу. Відразу після опіку видно почервоніння та набряклість. Через кілька днів верхній шар висихає та злущується.
ОпікII ступеня: уражається епідерміс та частково дерма, проявляється почервонінням шкіри, її набряком та утворенням тонкостінних бульбашок із серозною рідиною. До 10-12 дня відбувається самостійна епітелізація.
При опіках І-ІІ ступеня кровообіг та чутливість збережені. Загоєння відбувається без нагноєння.
При опіках IIIa буває одночасно омертвіння та ексудація (вихід плазми з кровоносного русла) з утворенням товстостінних бульбашок по всій товщі загиблого епідермісу і поверхневого сухого струпа (щільна мертва тканина) світло-коричневого кольору або сірого кольору. Опіки IIIa ступеня гояться за рахунок:
- зростання грануляцій (молода зерниста сполучна тканина, про неї трохи нижче),
- утворення епітелію за рахунок цибулин волосся, що збереглися, проток потових і сальних залоз,
- крайової епітелізації (наростання епітелію з країв рани)
Зверніть увагу, що опікиI, II, IIIa ступеняназиваютьсяповерхневими, аIIIб і IV - глибокими. Справа в тому, що поверхневі опіки гояться з самостійним закриттям дефекту, а при глибоких опіках всі джерела зростання епітелію гинуть і самостійна епітелізація рани стає неможливою.
Для опіків IIIa, IIIб і IV ступеня характерне омертвіння тканин з утвореннямструпа. Потім розвивається гнійнезапалення , за рахунок якого відмерлий тканина відторгається і рана очищається. Далі утворюються грануляції, відбувається рубцювання та (тільки при опіках IIIa) епітелізація.
Так виглядає грануляційна тканина, яка потім може перетворитися на рубцеву.
При глибоких опіках IIIб, викликаних полум'ям, відбувається формування щільного сухого струпа коричневого кольору. Загоєння можливе шляхомрубцевого стяження і крайової епітелізації(щоправда, за рахунок останньої можливе утворення смужки епітелію не більше 2-3 см шириною).
ОпікIV ступенявиникає при тривалому вплив у областях без товстого підшкірного жирового шару. Утворюється коричневий чи чорний опіковий струп. Дуже важко протікають циркулярні опіки кінцівок, які стискають кінцівку, як панцир, викликаючи додатковий ішемічний некроз тканин (від нестачі кисню). Можливе обвуглювання окремих частин тіла.
Про грануляційну тканину
Грануляційна тканина (лат. granulum - зернятко) - молода сполучна тканина, що утворюється при загоєнні ран, зон інфарктів, тромбів, ексудатів. Судини, досягаючи ранової поверхні, утворюють петлі і знову йдуть у глиб тканини;вершини цих петель мають вигляд червонуватих зерен, внаслідок чого молода сполучна тканина і отримала назвугрануляційної, зернистої. Надалі в міру вироблення фібробластами колагенових волокон останні витісняють всі інші тканинні елементи, клітин стає все менше, судини майже зовсім зникають і формується рубцева тканина, що являє собою пучки грубих колагенових волокон з розташованими серед них нечисленними клітинами і судинами.
Грануляційна тканина у свіжій рані.
Весь циклрозвитку та дозрівання грануляційної тканини займає в середньому 2-3 тижні. У деяких випадках (наприклад, при порушеннях іннервації, кровообігу, авітамінозі та ін) спостерігаються мляво поточні грануляції або їх надмірно швидке дозрівання з формуванням надлишкових грубих рубців, званих келоїдними.
Грубі келоїдні рубці(пояснення нижче).
Оцінка глибини ураження
Незважаючи на те, що методів багато, абсолютно точно і на ранній стадії відрізнити поверхневі та глибокі опіки часто не вдається. Мають значення дані анамнезу (інформація про ушкоджуючий агент, площу та тривалість його дії) та огляду. Наводжу лише найпростіші методи.
1) Визначенняпорушення кровообігу.
За порушення кровообігу виділяють 3 зони ураження:
- зонапочервоніння(гіперемії) характерна для поверхневих опіків. Ушкодження клітин оборотні. При натисканні шкіра блідне.
- зоназастою(стаза) чітко розвивається до кінця першої доби, що пов'язано з вираженим венозним застоєм. При натисканні фарбування не змінюється.
Можна вище ділянки опіку накласти манжетку тонометра та підняти тиск до 60-80 мм рт. ст., у своїй якщо ціаноз не настане, то тут буде некроз (струп). Ушкодження клітин у зоні стазу частково оборотні (тобто можливий некроз).
Зони порушення кровообігу при опіках різного ступеня.
За температурою: щоб відрізнити опіки IIIa від IIIб, вимірюють температуру обпаленої шкіри ділянки, що обстежується. На ділянках опіку IIIа температура на 1.5-2 ° С вище.
2) Визначеннябольовоїчутливості.
При опіках IIIa больова чутливістьрізко знижена. При опіках IIIб і IV -відсутня повністю. Однак слід враховувати стан хворого, а також введення ліків (наркотичні анальгетики зменшують біль).
Оцінити больову чутливість можна не тільки за допомогоюуколів голкою, але й обробляючи ранову поверхню96%-ним спиртом. Або за допомогоюепіляції волосся: при глибокому опіку волосся видаляється легко і без болю для пацієнта, при поверхневому — важко і болісно.
Оцінка площі опіків
Оскільки тіло людини має складну форму, визначити площу опіку звичайними способами важко. Тому вкомбустіології(наука про опіки) використовуються свої хитрі правила та методи. Звичайно, вони дають спрощену картину, але легкі у використанні.
1) «Правило дев'яток» (метод Уоллеса, 1951): згідно з цим правилом, у дорослого всі частини тіла рівні за площеюодній або двом дев'яткам. Отже,
- голова та шия - 9%,
- передня поверхня тулуба - 18%,
- задня поверхня тулуба - 18%,
- кожна рука - по 9%,
- кожна нога - по 18%,
- промежина - 1%.
Визначення площі опіку за правилом дев'яток.
Діти пропорції інші.
2) «Правило долоні» (метод Глумова, 1953): площа опіку порівнюється з площею долоні потерпілого, що дорівнює 1% від всієї поверхні тіла.
Зазвичай правило дев'яток і долоні використовують одночасно. Інші методи визначення площі опіків застосовують рідко, т.к. невелика різниця в точності результатів зазвичай не виправдовує витрачених зусиль та часу.
Формула позначення опіків за Джанелідзе
Формула булавперше запропонована у 1939 році і надалі кілька разів доповнювалася та змінювалася. Зараз позначення опіку виглядає якдробь, де в чисельнику написана загальна площа поразки в %, поруч у дужках - площа глибоких опіків, у знаменнику - ступінь опіку. Перед дробом вказується етіологічний фактор (термічний, хімічний, променевий опік), а після неї – зони ураження (голова, тулуб та ін.).